Hablar de la sanidad española suele conducir a una latente contradicción. Por un lado, existe un amplio consenso sobre el valor de un sistema que garantiza cobertura universal y ha alcanzado buenos resultados en salud. Por otro, problemas como las listas de espera, las dificultades de acceso, la rigidez de las organizaciones o la presión derivada del envejecimiento llevan años alimentando el debate sobre su sostenibilidad. Para Ignacio Riesgo, el problema está, precisamente, en que el orgullo por lo conseguido termine convirtiéndose en una barrera para cambiar aquello que ya no funciona.

«Esta idea de que teníamos el mejor sistema sanitario del mundo ha sido muy negativa, porque, si todo está tan bien, ¿para qué hacer cambios?», sostiene el médico, gestor y consultor sanitario. Ayer, 14 de septiembre, presentó en Forbes House La sanidad al desnudo. Por una reforma integral del sistema sanitario, en una conversación moderada por Bárbara Manrique de Lara, directora editorial de Forbes Summit.

Durante la presentación, Riesgo ha rechazado la propia competición por determinar cuál es el mejor modelo sanitario del planeta. «No tenemos el mejor sistema sanitario del mundo. Simplemente, ese concepto no existe», ha argumentado. España dispone de un sistema de tipología europea, con cobertura universal, financiación pública y gestión descentralizada, que ofrece buenos resultados en salud, pero que arrastra numerosos problemas porque no se ha ido adaptando a los cambios sociales», ha indicado.

Riesgo ha propuesto retirar capas de inercias, dogmas, corporativismos e ideología para entrar en cuestiones que considera prácticamente ausentes de la discusión pública. Y lo hace consciente de que algunas de sus tesis pueden resultar incómodas. «Entre hablar claro y la corrección política, he escogido el hablar claro», ha advertido.

Un sistema, 17 realidades

Una de las primeras contradicciones que ha señalado el autor de La sanidad al desnudo se encuentra en el propio concepto de Sistema Nacional de Salud. El proceso de transferencias sanitarias a las comunidades autónomas comenzó en 1981 y culminó en 2002. Riesgo considera que durante aquellas dos décadas no se construyó paralelamente una gobernanza capaz de gestionar adecuadamente aquello que debía permanecer en común.

Su crítica no se ha dirigido contra la descentralización. Al contrario, la considera una fortaleza. «El problema es haber descentralizado sin desarrollar una arquitectura institucional suficientemente sólida para garantizar cuestiones como una cartera efectiva de servicios, la movilidad de pacientes y profesionales o la interoperabilidad de la información clínica», ha comentado. Y añade: «Debe haber una arquitectura institucional del SNS que permita el gobierno de lo común».

Entre sus propuestas aparecen agencias independientes de ámbito nacional, un consejo consultivo con participación de los pacientes y un Ministerio de Sanidad concentrado en determinadas funciones comunes, manteniendo al Consejo Interterritorial como espacio de coordinación entre el Estado y las autonomías.

Ni «más madera» ni falsos problemas

Según se ha desvelado durante la cita en Forbes House, una de las tesis centrales del libro consiste en cuestionar no solo las soluciones, sino también algunos de los diagnósticos sobre los que se construye el debate sanitario. Riesgo incluye entre los que denomina «no problemas» la supuesta privatización progresiva de la sanidad, la idea de un gasto farmacéutico descontrolado o una falta generalizada de médicos. Esto último, ha matizado, no significa negar los déficits existentes en determinadas especialidades, los problemas de planificación o la falta de atractivo de la Atención Primaria, sino distinguirlos de una escasez global de facultativos.

Frente a estas cuestiones, también identifica «falsas soluciones». Una de ellas es la estrategia que resume utilizando una expresión de Groucho Marx: «más madera». Es decir, responder a los problemas aumentando presupuesto, profesionales, instalaciones y recursos sin modificar las estructuras que determinan cómo se utilizan. Tampoco considera la recentralización una respuesta ni cree que un Pacto de Estado sea condición imprescindible para emprender reformas. «Muchas de ellas podrían comenzar directamente desde las comunidades autónomas», ha recordado.

Superar el enfrentamiento entre lo público y lo privado

Otro de los grandes «charcos» en los que se movió la conversación ha sido la relación entre la sanidad pública y privada. Para Riesgo, el debate español ha tendido a enfrentar ambos modelos como si fueran necesariamente incompatibles, pese a que la realidad asistencial es cada vez más mixta. Su planteamiento parte de una premisa: «Lo que da el carácter público es la financiación. Si el dinero es público es servicio público, al margen del modelo de gestión o de la propiedad del proveedor o aseguradora».

Eso no significa, sin embargo, presentar al sector privado como la solución a los problemas del público. Riesgo también ha advertido de algunas de sus debilidades. En el ámbito asegurador, ha señalado la tensión entre unas pólizas relativamente baratas y unos costes sanitarios crecientes por el envejecimiento y la incorporación de nuevas tecnologías. Un desequilibrio que, a su juicio, termina trasladándose a las tarifas de hospitales y profesionales y plantea dudas sobre la sostenibilidad futura del modelo.

Probablemente, una de las propuestas más incómodas de La sanidad al desnudo sea la de «romper la lógica del monopolio público dando libertad al paciente». Riesgo no plantea, con ello, abandonar la cobertura universal ni la financiación pública, sino introducir capacidad de elección y, allí donde resulte posible, competencia entre proveedores. El propio autor ha reconocido que trasladar esta lógica a la sanidad exige cautelas. La asimetría de información entre médico y paciente, la demanda inducida o la selección de riesgos pueden generar efectos perversos y, además, la competencia difícilmente puede aplicarse en territorios con poca población. Por ello, ha insistido en que cualquier transformación debería introducirse de forma gradual y regulada.

Así, cuando Manrique de Lara le ha pedido que reflexionara sobre las decisiones que priorizaría para comenzar a transformar la sanidad española, Riesgo ha condensado su respuesta en una: «Si solo pudiera hacer tres cosas, haría una: dar libertad de elección al paciente».