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¿Qué país tiene el mejor sistema de salud?

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El famoso médico, economista de la salud y experto en bioética, Ezekiel J. Emanuel, ha publicado recientemente un libro (Public Affairs, New York, 2020) que trata de contestar a la famosa pregunta de cuál es el mejor sistema sanitario del mundo. Obviamente, tras una prolongada exploración, la respuesta es que no hay ningún sistema que pueda ser catalogado como el mejor del mundo, sino que todos tienen sus puntos fuertes y sus debilidades.

Pero la exploración no carece de interés, ya que analiza con cierto detenimiento, los sistemas de 11 países: Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Noruega, Francia, Alemania, Holanda, Suiza, Australia, Taiwan y China. Muy en la tradición anglosajona, España no existe y, lo que es más sorprendente aún, ninguno de los países de Latinoamérica y Caribe.

En el libro se analizan los 7 retos que suelen afrontar los sistemas sanitarios:

  1. La presión de costes
  2. El precio de los medicamentos
  3. Ineficiencia en la provisión de servicios
  4. Coordinación de los pacientes con enfermedades crónicas
  5. Desajuste entre la organización de los servicios de provisión y las necesidades de los pacientes crónicos
  6. Provisión de atención mental
  7. Los cuidados prolongados

El libro tiene gráficas muy interesantes que analizan: a) los distintos tipos de cobertura en cada país; b) la financiación y el origen de los fondos; c) el sistema de pago a los hospitales y a los médicos; d) la organización de la provisión (incluyendo la atención hospitalaria, la ambulatoria, la atención mental, la asistencia de larga duración y la prevención; e) la cobertura farmacéutica y el control de precios; y, por último, f) los recursos humanos.

Los retos de cada país se analizan con objetividad.

 

Comparecencia ante la Comisión para la Reconstrucción Económica y Social, Congreso de los Diputados, 8 junio, 2020

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Video del acto de presentación:

La crisis del coronavirus: un problema de salud pública

  • La crisis del coronavirus puso de manifiesto un déficit de la Salud Pública, y, si se quiere, de la Estrategia de Seguridad Nacional (que sí había identificado las epidemias y pandemias como gran amenaza a la seguridad nacional), no tanto del sistema sanitario asistencial
  • No hay sistema sanitario capaz de resistir una avalancha de enfermos de esas características
  • Al contrario, el sistema reaccionó con celeridad y fue capaz de reconvertirse en muy poco espacio de tiempo, aunque en algunas partes, como Madrid, llegó al colapso, con limitación terapéutica por escasez de recursos, que se tradujo en aumento de mortalidad
  • Entiendo que el objetivo de este Grupo de Trabajo no es tanto analizar el pasado sino proponer soluciones de cara al futuro, a partir de las enseñanzas de la pandemia
  • La crisis del coronavirus puso de manifiesto algunos problemas, pero las deficiencias y déficits estaban ya ahí

¿Qué enseñanzas nos trajo la COVID?

  • Desde el punto de vista general
    • Importancia de contar con un sistema sanitario potente y que hay que tener mucho cuidado con los recortes (particularmente los recortes sin reformas)
    • Profundas debilidades en el Ministerio de Sanidad
    • Dificultades de gobernanza del Sistema Nacional de Salud y de colaboración entre Administraciones y de estas con las empresas privadas
    • Ausencia de un sistema de información en el Sistema Nacional de Salud
  • Salud Pública
    • Débil, solo se le dedica un 1,1% del gasto público en sanidad, totalmente insuficiente, incluso con estándares internacionales, ausencia de planes
    • Carencia de una reserva estratégica (equipos de protección individual, respiradores, medicamentos básicos, etc.)
    • Ausencia de capacidad de producción nacional de determinados productos básicos
    • Dependencia de cadenas de distribución muy alejadas
  • Asistencia
    • Debilidad de la Atención Primaria, necesidad de reforzarla
    • Residencias, faltó identificación de los residentes como grupo de riesgo
    • Impulso espontáneo a la telemedicina
    • Importancia del sector privado, atendió 19% contagiados, 10% ingresos UCI
  • Profesionales
    • Gran dedicación y entrega
    • Importancia equipos multidisciplinares
    • Importancia enfermería
    • Necesidad de un liderazgo médico visible y eficaz
  • Ciencia:
    • Su importancia: la ciencia no es un lujo
  • Empresas vinculadas a sanidad (particularmente empresas farmacéuticas y de tecnologías médicas)
    • Un gran liderazgo
    • Se han ganado su consideración como parte de la cadena de valor del sector sanitario, más allá de meros proveedores o partners

 

  • El sistema se portó extraordinariamente durante la crisis, se hicieron cosas que parecían imposibles. La pregunta es: ¿solo se puede poner en marcha este clima en situaciones de stress?
  • Gran parte de los problemas que se pusieron más de manifiesto durante la pandemia ya estaban ahí, ya los conocíamos

 

Un sistema sanitario creado para otra sociedad

  • Aunque hubo un proyecto de seguro sanitario público durante la II República, vicisitudes políticas impidieron ponerlo en marcha
  • Primer seguro público en España, 1942, con más de 50 años de retraso en relación con los seguros públicos de salud en otros países de Europa
  • Sistema se refundó en 1986, a raíz de la Ley General de Sanidad

 

  • Las reformas más importantes (Hospitalaria, Atención Primaria, sistema MIR) ya se habían hecho antes de la Ley
  • Ley impulsó algunas reformas, por ejemplo, las transferencias, aunque estas habían empezado antes de la Ley
  • Es un sistema creado para una sociedad distinta
    • No había el envejecimiento que hay ahora, predominio de enfermedades crónicas
    • La tecnología sanitaria, con la revolución asistencial que supone, y los costes no tienen nada que ver
    • Nuevas demandas sociales: la gente estaba entonces dispuesta a aceptar una medicina más despersonalizada
  • No ha habido reformas de calado en los últimos 30 años, al revés de las reformas que se han impulsado en otros países, como:

 

  • Agencias especializadas para la cohesión
  • Diseño de nuevos modelos de atención
  • Transparencia en resultados
  • Autonomía organizaciones sanitarias
  • Impulso a la e-salud
  • Responsabilidad profesional
  • Implicación de los pacientes
  • A pesar de que ya desde 1991 (Informe Abril) hay todo un movimiento reformista en el sistema sanitario: defendiendo la transformación del modelo de gestión, cambios en el régimen de personal, financiación, y muchas otras cosas
  • Ha habido un gran inmovilismo. Podemos decir que el sistema vive de rentas
  • ¿Por qué ese inmovilismo y ausencia de reformas? Las reformas sanitarias son siempre muy difíciles, pero en España han operado dos circunstancias especiales:

 

  • Nos creímos eso de que teníamos el mejor sistema sanitario del mundo
  • Una mala lectura de algunos rankings internacionales, que no hablan tanto de sistema sanitario como de nivel de salud
  • Generó una complacencia, un cierto narcisismo
  • Hasta la ONU en la última Asamblea General, los representantes del Ministerio fueron a decir que teníamos el mejor sistema sanitario del mundo
  • “Si todo está tan bien, ¿para qué hacer cambios?”

 

  • Las transferencias coincidieron con una perdida de liderazgo del Ministerio, incapaz de abordar o plantear las grandes reformas necesarias
    • Actitud de inhibición ante los problemas
      • Dos ejemplos:
        • Comparecencia del ministro, listas de espera, respuesta: tema de las comunidades
        • Otro ministerio, de distinto signo político, fue preguntado por la obsolescencia del equipamiento: respuesta: tema de las comunidades
      • Dos de los mayores problemas del Sistema Nacional de Salud (listas de espera y obsolescencia, el Ministerio no tiene nada que hacer o decir)
    • “Todo está transferido, luego no hace falta impulsar reformas”
  • La ausencia de reformas de calado ha hecho que el sistema no se haya ido adaptando a los cambios de la sociedad española
  • Este es mi diagnóstico, hay otros, pero que yo considero no certeros:
  • Todos los problemas vienen de los recortes, 2010-2013
    • “Antes teníamos un sistema semiperfecto, pero el sistema fue muy debilitado por los recortes”
    • Los recortes ciertamente no ayudaron
    • He escrito un libro criticando la forma de hacer los recortes, sin intervención del propio sistema sanitario ([1]). Nunca el asunto de los recortes en marcha se trató siquiera en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
    • Pero, no nos equivoquemos: los parámetros fundamentales del sistema en cuanto recursos, dotación, actividad, organización, problemas, etc. no se modificaron por los recortes. Es más, la actividad del sistema, gracias al esfuerzo de los profesionales, creció, a pesar de los recortes. Se hizo más con menos.
  • “Privatización”
    • Se dice que se ha producido una privatización, que es la causa de los problemas
    • Si por privatización entendemos expulsión de algunos colectivos de la cobertura pública o la exclusión de ciertas prestaciones, no ha habido privatizaciones
    • Lo que ha habido son fórmulas de colaboración público/privada, implicando al sector privado en el servicio público
    • Creo que las experiencias de colaboración público/privada (incluyendo el Mutualismo Administrativo, una experiencia de éxito) son algo positivo y que, lejos de revertirlas, como algunos proponen, habría que estimular, regulándolas muy bien, algo sobre lo que la Administración tiene mucho que aprender
    • Pero en todo caso, pensar que unas pocas experiencias de colaboración, que se cuentan con los dedos de una mano, pueden poner un peligro un sistema cuyos recursos y actividad se cuenta por decenas de miles de profesionales, cientos de hospitales, miles de centros de salud, y millones de ingresos, intervenciones quirúrgicas, urgencias o consultas, no es realista
  • La mayor amenaza para el sistema no son los recortes ni las “privatizaciones”, sino la ausencia de reformas, la ausencia de voluntad de adaptar el sistema a los tiempos actuales.
  • Lo cierto es que, por esta circunstancia de ausencia de reformas, tenemos un sistema sanitario que está generando problemas reales a los pacientes y a los profesionales.
  • Qué problemas:

 

  • Listas de espera
    • Un problema muy grave
    • Elemento de deslegitimación del sistema
    • Qué producen: dolor, cambios de planes personales, angustia, progresión de la enfermedad
    • Se ha ensayado de todo, todas las medidas han fracasado
    • La buena noticia es que esto tiene arreglo y la sociedad española ha arreglado problemas mucho más complicados
    • Porque no es cierto que las listas de espera son consustanciales con los sistemas públicos de acceso universal: Francia, Alemania, Bélgica, Holanda, son ejemplos de países con sistemas públicos universales en los que las listas de espera no constituyen un problema
  • Inadaptación a crónicos complejos
    • Problemas en la continuidad asistencial
    • Problemas serios en la información clínica y en la prestación farmacéutica cuando se producen desplazamientos entre comunidades
  • Calidad desigual
    • Los estudios de algunas sociedades científicas muestran diferencias muy sustanciales en resultados, por ejemplo, diferencias muy llamativas en mortalidad en patologías muy frecuentes y en procedimientos muy habituales
  • Obsolescencia tecnológica
    • Esto sí que es consecuencia de los recortes
    • Todavía no nos hemos recuperado y el parque tecnológico está totalmente desactualizado, lo que, en algunos casos, produce problemas
  • Retrasos en la incorporación terapias
    • Las Asociaciones de pacientes están muy pendientes de la incorporación de la innovación porque saben que en ello les va la vida
    • Retrasos, como consecuencia de la actuación a la Agencia Española del Medicamento (AEM), luego de las comisiones de las Comunidades, y, posteriormente, de las comisiones hospitalarias
    • Retrasos e incorporación desigual de ciertos medicamentos en relación con las comunidades, las áreas o incluso los hospitales
  • Inequidades en el acceso a terapias
    • Diabetes
    • Cáncer de mama
    • Tratamiento del dolor
    • Cuidados paliativos
    • Parkinson
  • Profundo malestar profesional
    • Médicos ganan poco (en términos comparativos con otros países)
    • La baja retribución de los profesionales es la mayor anomalía en la estructura de gastos del sistema
    • Altísimo % de temporalidad
    • Problemas en la incentivación y en la diferenciación y el reconocimiento individual y colectivo
    • Gap entre la cualificación de las enfermeras y su actividad
  • Deterioro percepción pública de la sanidad
    • Encuestas del CIS, cada vez hay mayor porcentaje de ciudadanos que consideran la sanidad entre los tres principales problemas del país
    • Barómetro Sanitario del Ministerio de Sanidad, analiza entre los usuarios del sistema los que creen que la Atención Primaria, la Especializada o las consultas de Atención Especializada mejoran o empeoran. Hasta el año 2012 eran más los que creían que mejoraban que los que creían que empeoraban. A partir de 2012, son más los que creen que empeora. Esto puede observarse en el siguiente gráfico:

 

Causas de los problemas

 

  • Marco de gestión de las instituciones sanitarias
    • El marco administrativo no es el mejor para la gestión de instituciones muy dinámicas como las sanitarias
    • Experiencias anteriores muy interesantes, como empresas públicas, fundaciones, consorcios, que fueron frenadas y hay que recuperar
  • Financiación
    • Nunca hubo un debate serio sobre la financiación y el consenso general es que el sistema está infrafinanciado
    • El debate de la financiación debe ligarse a cambios en el modelo de gestión
    • En todo caso, sanidad tiene que tener una voz en su financiación
  • Gobernanza
    • Sistema muy descentralizado, con ausencia de instrumentos de cohesión, como tienen otros países con sistemas descentralizados
    • Es necesaria una gobernanza que implique no solo a los gobiernos, sino a todos los agentes: sociedades científicas, asociaciones de pacientes, empresas, …
  • Gestión débil
    • Como corresponde a unas instituciones sin autonomía
    • No separación gobierno/dirección
  • Modelo asistencial no actualizado
    • Cierto hospitalocentrismo
    • Fragmentación muy pronunciada entre atención primaria y especializada
    • Organización obsoleta de los hospitales por especialidades en vez de por procesos, como los hospitales más avanzados del mundo
    • Gran desconexión entre los servicios sanitarios y los sociosanitarios y sociales
    • Muy alta frecuentación de urgencias hospitalarias
    • Insuficiente orientación a crónicos complejos y a pacientes vulnerables
    • Escaso desarrollo de la atención domiciliaria
    • Muy lenta transformación digital
  • Falta de transparencia
    • Dificultad de comparar resultados a nivel nacional entre comunidades autónomas, áreas, hospitales o servicios

Desde qué planteamiento hacemos las propuestas

  • Desde el reconocimiento de los logros del sistema y el respeto a lo que son sus características fundamentales: financiación predominantemente pública y cobertura universal
  • Desde el análisis de los problemas y las causas de los problemas
    • Hay que partir de los problemas
    • No de un modelo Beveridge idealizado
    • No hay un sistema ideal
    • Tenemos que ser pragmáticos y eclécticos
  • Desde las enseñanzas de la pandemia del coronavirus
  • Desde la tradición reformista que opera en el sistema sanitario desde 1991
    • Una tradición que viene del informe Abril y que propone cambios sustanciales en el modelo de gestión (avanzando hacia las empresas públicas), en el régimen de personal, en la financiación, en la apertura a la colaboración público/privada
    • Otra tradición, más esencialista, rasgos más administrativos del sistema, oposición a la colaboración público/privada
  • Desde una visión integral de la sanidad
    • Necesitamos un sistema público potente, pero, como se ha visto durante la pandemia, el sistema público no puede llegar a todo
    • Tenemos un sistema privado que, bajo las prioridades públicas, puede colaborar en el servicio público
    • Y es bueno para el sistema público que haya esta posibilidad de emulación y aprendizaje mutuo
    • El defender la Colaboración Público Privada es perfectamente compatible con la defensa de un sector público potente y eficiente

 

Un planteamiento reformista

  • Lo importante es que se genere una dinámica reformista, liderada o impulsada por el Ministerio de Sanidad, con un liderazgo compartido, con participación de las comunidades autónomas y del conjunto de los agentes del sector
  • El posible pacto o acuerdo, o como se decida denominar, no puede ser solo entre gobiernos, ni entre partidos políticos, tiene que ser hecho contando con los agentes claves del sector: sociedades científicas, asociaciones de pacientes, empresas, etc.
  • Un planteamiento de refuerzo del conjunto del sector sanitario, con un perímetro amplio, que incluya al sector público, al privado y al conjunto de empresas vinculadas al mismo, que forman parte de la cadena de valor del sector. Y, en ese contexto, un planteamiento de refuerzo y mejoras del sistema sanitario público
  • Un sistema sanitario para todos y que cuente con todos los agentes
    • Gobernanza
      • Basada en tres pilares:
        • Un sistema de agencia especializadas independientes (modelo AIReF), participadas por el Ministerio y las comunidades autónomas y por otros agentes del sector (sociedades científicas, asociaciones de pacientes, en algún caso también por la Unión Europea). Tres posible Agencias:
          • De Salud Pública
          • De Información, Evaluación y Calidad
          • De evaluación de tecnologías
        • Un Comité representativo de todos los agentes del sector (Ministerio, comunidades autónomas, sociedades científicas, asociaciones de pacientes, empresas, etc.), como tienen en algunas comunidades autónomas
        • El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
      • Plan urgente de mejoras y refuerzo del sector público
      • Programa marco de colaboración sector privado con el servicio público
  • Orientado a ciudadanos y pacientes
    • Que mida la experiencia del paciente
    • Que impulse la participación de las asociaciones de pacientes en las distintas instancias del Sistema Nacional de Salud
    • Que impulse las decisiones clínicas compartidas en la práctica médica
    • Plan de mejora de la alfabetización en salud de la población
  • Que valora a los profesionales
    • Plan de lucha contra la temporalidad en el Sistema Nacional de Salud
    • Mejora de los salarios de los profesionales
    • Mejoras y flexibilización en la política de recursos humanos: necesitamos un empleo público más diverso y flexible que albergue una pluralidad de formulas contractuales y de servicios
    • Plan de mejora de las actividades profesionales de las enfermeras, de acuerdo con su competencia y cualificación profesional
  • Con una financiación suficiente y con evaluación
    • Con un pacto sobre el nivel de financiación
    • Plan urgente de mejora de la financiación de Atención Primaria
    • Fondo estatal para impulsar proyectos de interés para el conjunto del sistema
    • Sistema de facturación automática entre comunidades autónomas
  • Un modelo asistencia adaptado a las nuevas demandas sociales
    • Programa de lucha contra las listas de espera
    • Impulso a las nuevas formas de atención
    • Plan sobre atención médica en residencias de mayores y personas con discapacidad
    • Observatorio de inequidades de acceso a determinadas terapias
    • Plan de garantía de acceso al conjunto de las terapias
    • Abordaje de la Atención Dental
    • Plan de Salud Mental
    • Plan de Actualización del Parque Tecnológico
  • Eficiente y transparente
    • Programa de impulso a la autonomía de gestión de las instituciones sanitarias
    • Programa de impulso a la gestión clínica
    • Plan de difusión de los resultados asistenciales
    • Plan de información del Sistema Nacional de Salud
    • Agencia de Información, Evaluación y Calidad
  • Abierto y promotor de innovación y desarrollo
    • Plan Estratégico de Medicina Personalizada de Precisión
    • Plan de Tecnologías de la información en salud
    • Programa para la incorporación de empresas a las labores del I+D+i del Sistema Nacional de Salud
    • Incubadora biosanitaria
    • Plan articulación relaciones ciencia-decisores políticos

 

Hay temas urgentes sobre los que el sistema, los pacientes y los ciudadanos esperan una respuesta

  • Los aplausos y los premios están bien, pero, sin perjuicio del impulso reformista, cuya concreción llevará necesariamente cierto tiempo, el sistema requiere ciertas acciones urgentes:

 

  1. Plan de acción urgente frente a futuras pandemias y, en concreto, frente a un posible rebrote de la pandemia del coronavirus.
  2. Plan urgente de mejora y refuerzo del sector sanitario público, incluyendo la mejora retributiva de los profesionales, particularmente de los médicos (por ser los que más gap tienen en relación con la situación previa a los recortes). Los actuales sistemas de retribución sitúan por encima del mercado el coste del trabajo de menor nivel, mientras ofrecen salarios poco estimulantes a los profesionales de mayor cualificación, como los médicos.
  3. Plan de mejora de la experiencia de los pacientes
  4. Impulso a la participación de las asociaciones de pacientes en las distintas instancias del Sistema Nacional de Salud
  5. Lucha contra la temporalidad laboral, auténtica lacra del sistema. Debe ofrecerse a la mayoría de los temporales un contrato laboral indefinido, sin perjuicio de la evolución posterior hacia estatutario u otras fórmulas
  6. Plan de mejora de la actividad profesional de las enfermeras en relación a su cualificación y competencias
  7. Plan urgente de mejora de la financiación de Atención Primaria, en recursos humanos y en dotación para la atención on line
  8. Plan sobre listas de espera, adoptando un sistema que da resultado en otros países: agotado un cierto tiempo de espera en el sector público, dar la opción al ciudadano de escoger entre otro centro público o privado para la solución de su problema
  9. Plan sobre atención médica de residencias
  10. Observatorio de inequidades
  11. Plan de actualización del parque tecnológico

 

Por último, desear a la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica y, en concreto, al Grupo de Trabajo de Sanidad y Salud Pública, los mayores éxitos, en beneficio del país y del sistema sanitario.

[1] Sevilla, J, Riesgo, I

Qué está pasando con tu sanidad

Editorial Profit, 2018

«Qué está pasando con tu sanidad»: un resumen (2018)

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El libro Qué está pasando con tu sanidad (J. Sevilla, I. Riesgo, Editorial Profit, 2018) es un  análisis de nuestro sistema sanitario, tanto del público como del privado. Trata de desmontar la tesis de que, tras los recortes como consecuencia de la crisis económica, una recuperación del gasto y una reversión de las “privatizaciones” podrían por sí mismas arreglar los problemas del sector. Lejos de ese planteamiento, los autores defienden que eso no arreglaría nada, si no hay unas reformas del Sistema Nacional de Salud, que no está amenazado por “enemigos exteriores”, sino por las resistencias al cambio y la ausencia de dirección estratégica.

El libro consta de 6 capítulos, cuyo breve resumen se presenta a continuación:

  • Capítulo 1: Un sistema sanitario que vive de la inercia del pasado

En dicho capítulo se habla de los recortes del período 2010-2013, cómo se hicieron y qué consecuencias tuvieron. Se comenta también que el sistema sigue haciendo muchas cosas bien, entre otras mantener la actividad durante los recortes.

También se analizan algunos cambios introducidos en este período como el plan de pago a proveedores, de extraordinaria importancia; el tope al crecimiento del gasto farmacéutico; y, el copago farmacéutico para los pensionistas.

Igualmente, se menciona el tsunamique representó en el sector los nuevos medicamentos frente a la hepatitis C, cuyo abordaje se presenta como un gran éxito asistencial y un rotundo fracaso político. Éxito asistencial porque curó a muchos pacientes –algo nada común en medicina- y fracaso político, ante la ausencia de un sistema de gobernanza adecuado ante la introducción de nuevas tecnologías en el sistema.

  • Capítulo 2: Crece la sanidad privada, pero no a costa de los público

Durante el período de la crisis bajó el gasto sanitario público, pero subió el privado, pero no porque hubiera trasvases del público al privado, como a veces se dice, ya que ambos hechos responden a lógicas distintas.

En el capítulo se analiza tanto el sector asegurador privado como el provisor, con sus puntos fuertes y débiles y los retos que tienen por delante.

Una de las consecuencias de la crisis económica es la generalización de la reticencia hacia la colaboración público-privada. Se desprestigia el beneficio empresarial de las empresas privadas, como si eso las hiciera incompatibles para prestar un servicio público. Estos temas se analizan con cierto detalle.

  • Capitulo 3: La sanidad en el mundo. Tipología de los sistemas de salud

En este capítulo se comenta el origen de los sistemas sanitarios y los distintos agentes que operan en el mismo. Se hace mención a la historia de los sistemas europeos y al excepcionalismo americano, comentado lo que significó el Obamacare y los planteamientos de Trump.

Se hace mención a que los sistemas sanitario son la consecuencia de la historia, la economía y la cultura de cada uno de los países. Desde este punto de vista, no hay dos sistemas iguales y tampoco hay un sistema ideal, aunque del análisis de los sistemas pueden extraerse algunas lecciones generales (el importante papel de los gobiernos, la atención primaria como clave en la provisión de los servicios, los efectos negativos del pago por acto, etc.)

En este capítulo se presenta la cobertura universalcomo un proyecto de futuro para muchos países, incluidos los pobres; y la necesidad de una gobernanza globalen el sistema sanitario, ya que muchos problemas no afectan a un solo país, sino a regiones enteras o al conjunto del mundo.

  • Capítulo 4: Un sistema cargado de problemas, rigideces y desgobierno 

Se parte de la base en el libro que hay algunos problemas del Sistema Nacional de Salud nunca resueltos y que la no solución de los mismos, dificulta el abordaje de nuevos retos.

Los 7 problemas “históricos” identificados son:

  • Financiación
  • Gobernanza
  • Personal
  • Profesionalización directivos
  • Autonomía de centros
  • Compras
  • Evaluación

Las transferencias sanitarias, la transformación más importante del sistema, no siempre han significado un impulso a ciertos cambios, al contrario, en algunos casos incluso los han frenado, como ocurre en la autonomía de centros, dónde había un interesante programa en marcha de utilización de la forma de empresas públicas, fundaciones y consorcios para la transformación empresarial del sector sanitario público, algo totalmente olvidado desde las transferencias.

  • Capítulo 5: Un sistema incapaz de afrontar los nuevos retos

La sociedad actual no tiene nada que ver con la que existía cuando se crearon los sistemas sanitarios públicos al final de la II Guerra Mundial. La población está mucho más envejecida; las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas permiten hacer muchas más cosas que entonces; existe un predominio de enfermedades crónicas; las tecnologías de la información posibilitan nuevos abordajes asistenciales; la población es más exigente y con deseos de participación.

Esto significa unos nuevos retos, que no existían hace algunos años.

En el libro se identifican 7 nuevos retos:

  • Lograr un compromiso de la población en el mantenimiento de su propia salud y en la sostenibilidad del sistema
  • Poner al paciente en el centro
  • Orientación a los crónicos
  • Introducción de la medicina personalizada de precisión
  • Transformación digital
  • Los retos de la introducción de las nuevas tecnologías
  • Un marco claro para la colaboración público/privado

Naturalmente, hay que acompasar el abordaje de estos nuevos retos con los problemas históricos no bien resueltos del Sistema Nacional de Salud.

  • Capítulo 6: La ecuación del cambio

Esta política de reformas la enmarcamos en un marco más general de una Estrategia Nacional de Salud.

Al revés que los recortes del período 2010-2013, que se hicieron por Real Decreto-ley y sin el más mínimo diálogo con el sector, estimamos que las reformas que se plantean, si queremos que sean eficaces, duraderas y sin efectos rebote, tienen que ser ampliamente discutidas y consensuadas con los distintos grupos de interés del sector (desde las asociaciones de pacientes, a las patronales, pasando por las Administraciones sanitarias, sindicatos, asociaciones profesionales y un largo etcétera).

En este contexto planteamos un Pacto de Estado por la Sanidad, aún conscientes de sus dificultades en el extremadamente enrarecido clima político español, caracterizado por las consecuencias de la crisis económica; la crisis del bipartidismo, que caracterizó el largo reinado de Juan Carlos I; la irrupción de nuevos partidos, algunos con tintes antisistema; y la exacerbación de las posiciones independentistas en Cataluña. Sin embargo, es en los momentos de crisis cuando son necesarios ciertos consensos.

El lograr este Pacto de Estado por la Sanidad dependerá de dos cosas: de encontrar los momentos de oportunidad en el marco político general y de unas propuestas desde el sector razonables, viables y posibilistas. No siempre desde el sector se han hecho propuestas de estas características.

En definitiva, un libro para el debate. Nadie, en estos temas, está en posesión de la verdad.

 

 

¿Es posible un Pacto de Estado en sanidad?

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Ver PDF de la noticia (¿Es posible un Pacto de Estado en sanidad?)

En nuestro reciente libro Qué está pasando con tu sanidad ([1]) se habla de la necesidad de un Pacto de Estado para abordar los grandes retos de nuestro sistema sanitario. Entendiendo, en nuestra propuesta, por Pacto de Estado no simplemente un acuerdo entre Administraciones, sino con implicación en el mismo de los distintos agentes del sistema.

La envergadura de los retos parece indicar que solo un Pacto de Estado permitirá su abordaje. Ahora bien, ¿es realista esta posición?, ¿es posible un pacto de Estado?

¿Pacto de Estado o reformas posibilistas?

 ¿Pacto de Estado o reformas posibilistas? era el lema que llevaba el documento Diez temas candentes de la Sanidad española para 2017 ([2]), contraponiendo las reformas al Pacto. Se partía de reticencias al Pacto, puesto que algunos presentaban el Pacto de Estado por la Sanidad como la panacea universal de todos los males del sistema. Por otra parte, se constataba el distinto alcance del Pacto para los diferentes proponentes. Para muchos era un acuerdo para que nada cambie, mientras otros parecían referirse a un big bang que cuestionaba todos los componentes del sistema y permitía empezar de cero.

En el libro comentado, Qué está pasando con tu sanidad,vuelve a plantearse un Pacto de Estado, bien es verdad que con contenidos, una especie de Pacto de Estado para reformas posibilistas. Esto se basa en la complejidad de los problemas y la necesidad de largos espacios de tiempo para ciertas reformas, lo que obliga a un consenso básico.

No obstante, esto no es un problema solo del sector sanitario. Para que haya un Pacto de Estado tiene que haber un marco político general que lo haga posible. El reiteradamente fracasado Pacto por la Educación nos hace ser extremadamente cautelosos en cuanto a su viabilidad. Nada peor que proponer un objetivo imposible.

El marco político general en España

La situación en España ha sido brillantemente analizada en el libro de Tom Burns Marañón, Entre el ruido y la furia ([3]).

Hay una crisis de bipartidismo que caracterizó el largo reinado de Juan Carlos I. Burns Marañón  achaca esta crisis del bipartidismo a la transformación de los partidos políticos en lo que llama la partitocracia (bonapartismo, predominio de los personalismos sobre los principios, férrea disciplina, no entusiasmo alguno por las ideas y debates internos, endogamia) y a una Ley electoral, que da un poder omnímodo a los órganos de dirección de los partidos y hace que los cargos electos respondan más al aparato del partido que a los votantes.

Las consecuencias de todo esto es que en la primera parte del reinado de Juan Carlos I los mejores estaban en el centro de la vida pública; mientras que, en la segunda parte, predominan los tipos de mente funcionarial y burocrática; o adanistas, que partían de cero, levantando expectativas imposibles de cumplir, como fue bien visible en el errático gobierno de Rodríguez-Zapatero.

La desaparición del bipartidismo fue en fases, Así como en la elecciones de 2008, PSOE y PP retuvieron el 84% de los votos emitidos; el hundimiento del PSOE hizo bajar este porcentaje al 73% en las del año 2011; y ya en las del 2015, con el desplome del PP, PSOE y PP apenas obtuvieron el 50% de los votos.

Esto hizo que aparecieran nuevos actores, como Ciudadanos y Podemos.

Mientras, los partidos tradicionales –que algunos llaman dinásticos- estaban en situación agónica: el PP, atenazado por la corrupción, la parálisis y el populismo que afecta a gran parte de los partidos de centro-derecha en Europa; el PSOE, hundido en el radicalismo, al que le condena la continua mirada de reojo a Podemos.

Europa: del acuerdo sobre el Estado del bienestar al consenso de la austeridad

 El Estado del Bienestar –la protección desde la cuna hasta el lecho de muerte- es fruto del consenso de la postguerra entre los partidos socialdemócratas y democristianos.

Cuando la Gran Recesión redujo drásticamente los ingresos fiscales, el convenio se convirtió en impracticable.

El nuevo consenso político era la austeridad y la reducción del gasto público. Con ello, las políticas de centro izquierda, que tenían como eje el mantenimiento del Estado protector dejaban de ser verosímiles.

Esto ha llevado a la situación de los partidos tradicionales en Europa: el desprestigio de Blair y Schroeder, ha conducido a los partidos socialistas al radicalismo (Reino Unido) o a la irrelevancia (Francia, Grecia, Italia). En cuanto a los partidos de centro derecha, todos ellos están sacudidos por el populismo de derechas ([4]).

 La repercusión de este marco político en el sistema sanitario en España

 El primer seguro sanitario público fue instaurado en España en 1942, en la época de José Antonio Girón de Velasco. Fue refundado en 1986 con la Ley General de Sanidad, catalizadora de grandes cambios, con el voto en contra del PP. No obstante el PP, aunque tardíamente, se incorporó al consenso de la Ley en 1998, en la época del Ministro Romay.

Este consenso se ha roto. Esto se manifiesta, por parte del PP, en la aprobación del RD 16/2012, con la pintoresca vuelta al sistema de Seguridad Social, con titulares y beneficiarios, aunque eso ha sido más enunciativo que real, y retrocesos en el camino hacia la universalidad; y, sobre todo, con las previsiones del Programa de Estabilidad, que saca a España de los estándares de los sistemas sanitarios de los países avanzados. En cuanto al PSOE, en su vuelta al radicalismo, participando en las mareas blancas, con sus reticencias en cuanto a las distintas formas de colaboración público/privada, haciendo sinónimos servicio público con gestión pública directa; y defendiendo presuntos blindajes del Sistema Nacional de Salud.

En resumen, una crisis del edificio bipartidista; fuerte irrupción de Podemos, con sus posiciones anti-sistema; y, pronunciado fortalecimiento del soberanismo en Cataluña; con su repercusión en las políticas en sanidad.

¿Es este el momento más adecuado para un Pacto de Estado en sanidad?

 En este contexto, podría decirse que el momento no está para pactos. Sin embargo, es cierto que también es el momento de recuperar ciertos consensos básicos y que la sanidad podría ser uno de ellos. Es el momento de hacer política inteligente.

El Pacto que se propone debe ser inclusivo. Desde este punto de vista nos planteamos si la reciente moción aprobada en el Congreso de los Diputados ([5]) puede ser la base de un pacto o es, más bien, una manifestación más de la política de “cordón sanitario” para excluir al PP de ciertos consensos.

Con un marco de propuestas razonables e inclusivas, el sector sanitario puede estar bien preparado para un Pacto sobre reformas posibilistas, siempre que las reformas sean realmente posibilistas y el Pacto no sea solamente entre Administraciones sino que implique a los muy distintos agentes del sector.

 

 

 

 

 

 

 

[1]Sevilla, J, Riesgo, I

Qué está pasando con tu sanidad

Editorial Profit, 2018

[2]García Vargas, J, Belenes, R, Riesgo, I

Diez temas candentes de la Sanidad española para 2017, Diario Médico, 2017

[3]Burns Marañón, T

Entre el ruido y la furia

Galaxia Gutenberg, 2018

[4]Mueller, JW

Europe Forgot What “Conservative” Means

Foreign Policy, March 21, 2018, http://foreignpolicy.com/2018/03/21/europe-forgot-what-conservative-means/(consultado 12 mayo, 208)

[5]Aprobada la moción del PSOE para impulsar “otro” SNS

Diario Médico, 10-05-208, http://www.diariomedico.com/2018/05/10/area-profesional/sanidad/aprobada-la-mocion-del-psoe-para-impulsar-otro-sns-(consultado 12 mayo, 018)

«El concepto de plaza en propiedad es una rémora para la gestión sanitaria moderna»

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A raíz de la aparición del libro Qué está pasando con tu sanidad (Jordi Sevilla, Ignacio Riesgo, Editorial Profit 2018), uno de los autores, Ignacio Riesgo, es entrevistado por el diario asturiano La Nueva España sobre el libro y otras cuestiones planteadas por el periodista.

En la entrevista se plantean temas como:

  • La situación del SNS tras los recortes del período 2010-2013
  • La situación de la sanidad privada
  • Cómo se valoran las transferencias en sanidad tras 16 años
  • El rol del Ministerio de Sanidad
  • Mecanismos para incorporar nuevos medicamentos
  • Estatus laboral de los médicos
  • La colaboración público/privada y la reciente reversión de la concesión de Alzira

El futuro de las organizaciones sanitarias (2016)

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El pasado 23 de junio de 2016, invitado por el II Congreso de la OEHSS, hice una presentación sobre el futuro de las organizaciones sanitarias.

Presentación La Granja, 23 jun, 016

Resumen de la presentación:

 

Una mirada al pasado

Se parte de los temas abordados por las organizaciones sanitarias públicas en España en los años 80′ y 90′ del pasado siglo:

  • Autonomía de los hospitales
  • Análisis de costes
  • Presupuesto prospectivo
  • Cuenta de resultados por centros

Es decir, había en esa época una cierta disposición a introducir cambios de calado, incluso asumiendo un cierto conflicto.

En este campo las transferencias representaron un cierto retroceso, ya que desapareció el INSALUD como tampón técnico, no siendo sustituido por nadie, y se implantó la hegemonía de las Consejerías, no siempre muy sensibles a la problemática específica de las organizaciones sanitarias.

Es así que lo que se pide a los Gerentes hoy en día es fundamentalmente paz social, buena imagen y resultados en indicadores de acceso, sobre todo listas de espera. Pero no hay tanta exigencia en lo que se refiere a calidad de los servicios o nivel de salud de la población.

Por otra parte, la crisis económica ha significado un gran descenso del gasto público en sanidad, bajando este gasto en cifras absolutas. En Europa, sólo los países en rescate (Irlanda, Grecia, Portugal), junto con España, han tenido bajadas en valores absolutos del gasto sanitario público. En el resto de los países se ralentizó el crecimiento. El gasto público sanitario bajó en 2010, 2011, 2012 y 2013. Sólo en el 2014 hubo un ligero repunte.

El Gobierno central se ha mostrado extraordinariamente efectivo en la reducción del gasto público sanitario, por medio de una serie de acciones:

  • Acciones sobre el personal
  • Acciones sobre la industria farmacéutica
  • Congelación de las inversiones

Lo que no hubo en este período fueron reformas estructurales. Lo más parecido a reformas estructurales fueron la introducción del copago farmacéutico a los pensionistas y las medidas para el pronto pago a los proveedores.

Como consecuencia de estas medidas, hemos cambiado de liga en sanidad, pasando de estar casi en la media de la UE-28 en gasto sanitario per capita y en % del PIB dedicado a gasto sanitario público a estar casi en la cola.

Esto ha producido un cierto grado de deterioro del sistema sanitario.

Los nuevos paradigmas

Los nuevos paradigmas que influyen en las organizaciones sanitarias son:

  • la industrialización de la medicina, el énfasis aquí se hace en estandarización de procesos, incorporación de tecnología y nuevos roles profesionales.
  • el triple objetivo (el triple aim), aquí se pone el foco en la salud de la población cubierta, la experiencia de la atención sanitaria y el coste per capita.
  • la atención integrada, en este caso teniendo en cuenta el envejecimiento de la población y el aumento de prevalencia de enfermedades crónicas, lo que se requiere es un esfuerzo en la prevención, auto-cuidados, mejores estándares de atención primaria y atención que esté bien coordinada e integrada

Por distintas razones, no se incluyen entre los paradigmas de futuro de las organizaciones sanitarias a la gestión clínica, por pensar que esto no es más que una respuesta a ciertos problemas de la organización hospitalaria, cuya importancia se ha claramente exagerado.

Los cambios en las organizaciones sanitarias

Tras analizar los cambios pendientes (autonomía de gestión, superación del régimen estatutario, gobernanza, profesionalización de la gestión), se analizan los que se consideran los 10 cambios que vienen en las organizaciones sanitarias:

  1. Repensar la organización para adaptarla a las nuevas tendencias sobre la atención centrada en el paciente.
  2. Más énfasis en la continuidad asistencial.
  3. Gestión de base poblacional (PHM).
  4. Diseño de procesos clínicos e industrialización de procesos protocolizables.
  5. Un papel más central de las tecnologías.
  6. Cambios en el lugar de atención y cierto desplazamiento de los hospitales.
  7. Reorientar los hospitales hacia la fragilidad geriátrica.
  8. Liderazgo ampliado e implicación de los médicos en la gestión.
  9. Redefinir roles profesionales.
  10. Repensar las relaciones público/privado

Sanidad: la mayor oportunidad de negocio de la historia de la Humanidad

Todas las estimaciones dicen que sanidad pasará de representar a nivel global 6,6 «trillions» de dólares americanos en el 2014 a 12 «trillions» en el 2020. Prácticamente va a duplicar su tamaño.

El gran impulso al crecimiento es la tremenda disparidad de gasto sanitario en el mundo y el crecimiento de las clases medias, sobre todo en Asia, Latinoamérica e incluso en África. Tengamos en cuenta que el gasto en Estados Unidos per capita es de 9.500 $/año, en los países de la OCDE sin Estados Unidos es aproximadamente de 3.000 $, pero en el resto de la población («sólo» 5.800 millones de habitantes) el gasto en sanidad/año es de 90 $.

 

 

 

 

 

Bienvenida a la CEOE al debate sanitario (2016)

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Comentario del documento «Libro Blanco de la Sanidad», CEOE, 24 de mayo, 2016

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Una incursión de la CEOE en el sector sanitario

Recientemente ha aparecido el llamado «Libro Blanco de la Sanidad, publicado por la CEOE. Hay que felicitar a esta institución y a su principal promotor, Carlos González Bosch, por esta incursión en el ámbito sanitario.

Aunque son muchas las asociaciones que hay en el sector, realmente cada una de ellas se preocupa de sus problemas específicos, evitando los planteamientos generales. Parece como si les diera un poco de pudor hablar de temas generales y temieran ser debilitadas en sus planteamientos particulares, si se meten en batallas globales. Pero esto es un error, no hay forma de defender planteamientos concretos sin un enfoque general del sector.

A pesar del esfuerzo de elaboración, se nota que el «Libro Blanco» es sobre todo un recopilatorio de las posiciones de cada una de las patronales vinculadas al sector sanitario, pero tal vez se echa en falta un análisis de los problemas del sector público. En este sentido el título es quizá un poco ambicioso, más que «Libro Blanco de la Sanidad» podría llamarse un «Libro Blanco de la Sanidad privada». Ya es mucho.

Sin embargo, cuando se pide con acierto una mayor colaboración público/privada, tal vez un mayor análisis del sector público se echa en falta. No puede haber colaboración público/privada si el sector privado no conoce perfectamente la situación, los problemas, los retos y los valores del sector público y lo mismo podemos decir del sector público con respecto al privado.

El documento es en gran parte expresión de las extraordinarias patronales que hay en el sector, sin duda uno de los principales activos del mismo. Nos referimos a Farmaindustria, AESEG, FENIN, Asebío, UNESPA, AESTE, AMAT, por citar sólo a algunas.

El documento es muy descriptivo y contiene información muy interesante. Vamos a analizar directamente las propuestas, que se dividen en generales y sectoriales.

Propuestas generales

Sanidad

Los elementos más importantes en este apartado son:

  • Despolitización de la sanidad. Aunque se entiende porqué se dice esto (decisiones por motivos políticos o electorales), realmente es difícil pedir despolitización de la sanidad en un sector con más del 75% de financiación pública. Más bien lo que hemos visto es la casi ausencia de la sanidad en las últimas campañas políticas de las elecciones generales, lo que es negativo. Hay que pedir buena política para la sanidad y atención al sector sanitario desde la política, no despolitización de la sanidad.
  • Apoyo a un sistema sanitario público, universal y equitativo, lo que tiene mucho valor como pronunciamiento de la patronal española.
  • Promover la cohesión y la equidad del sistema
  • Necesidad de revisión de los presupuestos y la inversión sanitaria. En distintas partes del documento se describe muy bien el gran descenso del gasto público sanitario que significó la crisis económica y las medidas de austeridad.
  • Apoyo decidido a las fórmulas de colaboración público/privada. Este tema es fundamental y en un contexto de fuertes críticas a las colaboraciones público/privadas actuales, muchas veces sin conocer sus resultados, el respaldo de la patronal es muy importante.
  • Puesta en valor del medicamento, la tecnología sanitaria y la prestación farmacéutica.

Coordinación sociosanitaria

  • Integración socio sanitaria. abordando la cronicidad como reto principal del sistema sanitario.
  • Políticas de envejecimiento activo.

Asuntos sociales y dependencia

  • Necesaria revisión de la financiación de la dependencia.
  • Necesidad de requisitos comunes de acreditación de centros sociosanitarios en cumplimiento de la Ley de Garantía de Mercado. Esto debería ser una auténtica prioridad, ya que esta situación está causando graves problemas a las empresas del sector, incapaces de configurar una oferta a nivel global.

Propuestas sectoriales

Es en las propuesta sectoriales dónde más se percibe la «mano» de las distintas patronales del sector. Como corresponde a la diferencia entre las patronales algunas de las propuestas son más estratégicas, otras son más inmediatas en relación con el interés del subsector o de las empresas que operan en el mismo.

Tal vez los planteamientos de mayor alcance sean los que se refieren a la industria farmacéutica, la tecnología médica, las aseguradoras y todo lo relacionado con el desarrollo de la atención a la dependencia.

Industria farmacéutica

Es una de las propuestas más generales y estratégicas, como corresponde a la madurez habitual de los planteamientos de Farmaindustria.

  • Reconocer la sanidad y el sector farmacéutico como verdaderos motores de desarrollo económico y social.
  • Considerar el hecho de más de un tercio de las inversiones del sector farmacéutico en I+D se realizan en colaboración con centros públicos
  • Potenciar la inversión global en sanidad, España no puede seguir perdiendo peso relativo en sanidad pública (como propone el Programa de Estabilidad, añado yo), como ha venido produciéndose en estos últimos años. Ha de recuperarse en 2020 el 6,5% del 2009.
  • Reformar la financiación autonómica, de forma que se garanticen estándares comunes y suficientes para mantener un nivel de calidad similar en todas las comunidades autónomas.

Distribución farmacéutica

  • Se proponen distintas medidas técnicas para mejorar el funcionamiento de las empresas  distribuidoras farmacéuticas.

Oficinas de farmacia

  • Integración funcional de la oficina de farmacia como establecimientos sanitarios privados en la Atención Primaria.
  • Desarrollo normativo de una cartera de servicios, que incorpore un mecanismo para su retribución (este planteamiento, tan común desde el sector, es realmente difícil de asumir con las tensiones financieras del sistema público).

Tecnología sanitaria

En estos planteamientos se ve la aportación experta de FENIN:

  • Posicionar a España como un polo innovador en tecnología sanitaria a nivel internacional.
  • Mejorar la interpelación entre el ámbito de la Administración, la investigación hospitalaria y la empresa.

Biotecnología

  • Mantener el acceso a la innovación a través de fórmulas coste-eficientes a largo plazo
  • Impulsar el entorno de la bioemprendeduría.

Ortopedia

  • Actualización de la cartera ortoprotésica a través de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud.

Hospitales y clínicas privadas

  • La concertación con el sector público es una medida de mutuo beneficio para este sector y para las Administraciones sanitarias.
  • Esfuerzo con la deuda desde el sector público y acortamiento de los plazos de pago.
  • Este sector reivindica la consolidación del sistema de «pago por acto» a las aseguradoras privadas, frente al sistema de pago «per capita».

Aseguradoras

Los planteamientos sobre aseguradoras son de gran altura y se nota la aportación de UNESPA:

  • Debe potenciarse el crecimiento de las entidades de seguro privado, que pueden aportar dosis de racionalización en la gestión global de la asistencia, en un espacio global de deterioro presupuestario y graves carencias del Sistema Sanitario Público.
  • Considerar la ampliación de la cobertura de las Mutualidades de funcionarios a otras distintas de las actuales e incluso a colectivos externos a las mismas, como los trabajadores autónomos.
  • El modelo de concesiones administrativas, puesto en marcha en la Comunidad Valenciana, puede servir de ejemplo a formatos provechosos de colaboración público privada en al gestión de la asistencia sanitaria.
  • Se puede ampliar gradualmente la proporción de la población atendida por las entidades aseguradoras privadas. Por su solvencia y su especialización, estas entidades, están en condiciones de proponer un proceso gradual de sustitución del seguro público. Esta es la apuesta de mayor envergadura y posibilita del aseguramiento privado.

Mutuas

  • Difundir socialmente su importante papel, poco conocido.
  • Poner en valor las aportaciones de las Mutuas en el sentido de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales que han conseguido evitar.
  • Los poderes públicos deben reconocer la importancia de unas entidades que gestionan la asistencia sanitaria a los trabajadores que la necesitaron, con motivo de más de 1,1 millones de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Transporte sanitario

  • Mantener la vinculación del transporte sanitario al campo sanitario, teniendo en cuenta que constituye una prestación.
  • Continuar la prestación del transporte sanitario bajo la forma de concesión contractual, por las Administraciones Públicas a empresas privadas del sector.

Servicios de prevención

  • Incidir, aún más, en las enfermedades profesionales, promoviendo la prevención antes que la rehabilitación.
  • Impulsar programas de prevención de la salud en el lugar de trabajo.

Termalismo-Balnearios y turismo social, de salud y atención sanitaria a extranjeros

  • Respecto al Turismo de Salud, esfuerzo conjunto para promocionar el país como destino de Turismo de Salud.
  • Trabajar en el ámbito europeo para la aplicación efectiva de la Directiva Europea de los Derechos de los Pacientes a la Asistencia Sanitaria Transfronterizo.

Sector sociosanitario

  • Esfuerzo en la consecución de un pacto sociosanitario a través de un acuerdo conjunto del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y del Consejo Territorial de Servicios Sociales y Dependencia.
  • Trabajar en al definición ajustada del perfil de la persona necesitada de la atención sociosanitario.
  • Utilizar criterios homogéneos, en la acreditación de centros y servicios sociosanitario.

Desarrollo de la atención a la dependencia

Este apartado de propuestas es uno de los más elaborados:

  • Los compromisos de la Ley de Dependencia no se corresponde con la adecuada financiación.
  • Es necesario que se desarrolle la Ley tal y cómo se aprobó, como una Ley de servicios y no de subvenciones.
  • El sistema necesita de una homogeneización de la profesionalización de los equipos evaluados.
  • Es necesario un sistema de acreditación equitativo.
  • No deberían quedarse con el calificativo de «residencial» los centros en los que se encuentran alojadas las personas con alto nivel de necesidades sanitarias, sino que deberían ser considerados centros de atención sociosanitario o intermedia y no meros sustitutos del hogar.
  • Deben considerarse los servicios de atención a la dependencia (centros residenciales, centros de día, teleasistencia y servicios de atención a domicilio) como servicios de primera necesidad y, como tales, establecer un tipo de IVA super-reducido del 4% para los mismos.

Aseguramiento de la dependencia

  • Fomento general de los seguros privados de dependencia.

Valoración final

Hay que hacer una valoración muy positiva de este documento. Da una visión general de cuáles son las posiciones de las distintas patronales vinculadas al sector sanitario.

Y, de la lectura de las propuesta, puede decirse que más del 90% de ellas son suscribibles no sólo desde una perspectiva de patronal, sino de intereses generarles del sector y de la salud de la población.

Lógicamente, junto a estos planteamientos generales hay otros más vinculados a intereses concretos (como cuando se defiende el aumento de la cartera de servicios retribuida para las oficinas de farmacia, o cuando los hospitales privados reclaman seguir siendo pagados por las aseguradoras «por acto» y no «per capita», etcétera). Pero estas reivindicaciones legítimas, aunque discutibles y muy específicas, son la excepción. Lo que predominan son las propuestas que se basan en los intereses del sector como servicio público y en defensa de la salud y en una visión estratégica de considerar como Sistema Nacional de Salud no sólo la parte pública del sistema, sino el conjunto de dispositivos sanitarios, de titularidad pública o privada, comprometidos en el servicio público.

Enhorabuena, pues, a esta incursión de la CEOE en el mundo sanitario. Que siga.

 

Las víctimas de los recortes han sido los profesionales y la industria (2014)

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Entrevista publicada en La Razón, diciembre 2014

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-¿Cómo nace VPR y cuál es su leimotiv?

VPR Consultores corresponde a las siglas de Julián García Vargas, Xavier Pomés e Ignacio Riesgo, tres personas con dilatada y distinta experiencia en el mundo sanitario. Nuestra intención es poner esta experiencia al servicio de instituciones y empresas sanitarias a las que pueda interesar.

-¿Qué falla, a su juicio, en el SNS en España?

El SNS es un sistema sanitario similar al del resto de los países europeos. Todos tienen los mismos problemas: fueron creados para otra época, básicamente los años centrales del pasado siglo, dónde no había ni el envejecimiento actual, ni el predominio de enfermedades crónicas, ni las grandes posibilidades tecnológicas, ni una demanda tan exigente y, por consiguiente, unos gastos tan elevados. Todos tienen que abordar reformas para adaptarse a la nueva situación, lo que no es nada fácil. Pero la inacción no es una opción.

-¿Cuáles son sus fortalezas y debilidades?

Las fortalezas son personal bien formado; red asistencial con buena dotación tecnológica; equidad básica en el acceso; y, alta valoración por parte de la población.

Las fortalezas son importantes, pero las debilidades no son menores: problemas de gobernanza y liderazgo y ausencia de impulso político para abordar determinadas acciones de modernización del sistema; financiación, ya que no sólo se paga la sanidad con impuestos, sino con impuestos más deuda; marco organizativo y de gestión obsoleto; marco estatutario de los trabajadores; escasa orientación a los pacientes crónicos, hoy predominantes; largas listas de espera; y, poco desarrollo de los servicios socio-sanitarios.

-¿Cómo podrían corregirse los errores y conseguir un sistema costo-efectivo?

Cualquier reforma debe abordarse en el marco de una Estrategia Nacional de Salud.

Hay elementos a preservar, como la financiación predominantemente pública; la cobertura universal; la existencia de una cartera de servicios común el todo el territorio nacional; la excelente red de centros existente; y, no nos olvidemos, las capacidades industriales (principalmente farmacéuticas y de tecnología) y de I+D creadas en torno al SNS.

Pero también hay elementos que hay que rectificar y reformar en profundidad: los sistemas de gestión; el régimen de personal, superando el régimen estatutario; y, la coordinación entre niveles y servicios, incluidos los sociales.

-¿Cómo deben y pueden convivir la sanidad pública y la privada?

Este es un tema clave. No se trata tanto de convivir como de cooperar y que se articulen ambos aseguramientos. No veo una reforma del SNS sin una colaboración del sector público y el privado. Esto no es fácil, ya que las empresas privadas tienen que entender determinadas prioridades públicas y el sector público comprender cierta lógica del sector privado, con una perspectiva a largo plazo y en un marco de estabilidad jurídica.

Dicho lo anterior, el sector público necesita reformas, pero el sector privado necesita modernización. Pertenezco a una generación médica históricamente crítica con la sanidad privada, ya que la sanidad pública fue la que modernizó la medicina en nuestro país. Pero no podemos pasar de la crítica tendenciosa al sector privado a la complacencia. Para verlo en perspectiva, la mayoría del sector privado en nuestro país está en la situación de Estados Unidos del pago por acto, previo a la asistencia gestionada que se fue difundiendo a partir de los años 70’ del pasado siglo. Este modelo es un incentivo a hacer más, sea necesario no, justo lo contrario de lo que se necesita. La asistencia gestionada es el camino que el sector privado tiene que recorrer en nuestro país, si quiere jugar un papel de mayor colaboración, totalmente necesaria, con el sector público.

No quiero dejar de decir que el sistema MUFACE me parece el germen de un modelo sustitutivo, que se debe preservar e impulsar.

-¿Dónde se puede meter «tijera» aún y dónde hay que invertir?

La crisis económica fue una auténtica calamidad para el sector. Los gastos sanitarios públicos han venido bajando cada año desde el año 2009. Las víctimas de los recortes han sido fundamentalmente los profesionales y la industria farmacéutica y, por supuesto, los pacientes, que han tenido peores servicios y listas de espera más largas. Ha sido una auténtica terapia de choque, cuyos efectos habrá que analizar.

A la vista de las previsiones del Programa de Estabilidad (pasar del 6,2% del PIB de gasto público en sanidad en 2012 al 5,3% en 2017), me preocupa que se siga con las mismas técnicas de recortes y sobre los mismos colectivos. Ha llegado el momento de hilar mucho más fino. Hay que tratar el gasto evitable, entendiendo por tal el que no aporta valor al paciente. Todos los análisis en los sistemas sanitarios dicen que entre un 20 y un 50% de los gastos sanitarios son evitables. Y la principal bolsa de gasto evitable es la propia práctica médica (pruebas de laboratorio, estudios radiológicos, medicaciones, hospitalizaciones innecesarias,…). Por eso me da risa cuando se dice que se van a controlar los gastos sanitarios con una central de compras. Lógicamente, para poder actuar sobre los gastos médicos evitables es necesaria una alianza permanente con los profesionales. Sin eso, no hay posibilidad de contención de costes sin degradación del sistema. Pero eso requiere un liderazgo clínico muy maduro.

Sin minusvalorar el papel del Ministerio de Hacienda, creo que es peligroso que en esa labor actúe sólo ese Ministerio, sin la intervención activa de un Ministerio de Sanidad dispuesto a ejercer la dirección estratégica del SNS, no dando la espalda al sistema con el pretexto de que está todo transferido, como ha ocurrido en los últimos años.

-En cuanto a los profesionales sanitarios, ¿qué es lo que se puede hacer para evitar tanta fuga?

Lo primero que hay que decir es que España no tiene déficits de médicos aunque sí, y mucho, de enfermeros, lo que paradójicamente es compatible con paro en enfermería.

La actual política de formación médica condena a un porcentaje alto de graduados al paro o a la emigración. Ha sido un auténtico dislate que nuestro país tenga 40 Facultades de Medicina, 12 de ellas creadas en los últimos 5 años.

-La formación de los profesionales españoles es bastante buena, pero ¿en qué podría mejorarse?

El sistema MIR es uno de los activos del SNS. Soy de los que cree que el Decreto que desarrolla la troncalidad va a representar un avance.

-La ley de colegios profesionales, ¿cómo puede afectar al desarrollo de la profesión?

Por encima de la Ley, necesitamos unos colegios profesionales inspirados en el nuevo profesionalismo, es decir, los valores de la transparencia y la rendición de cuentas, frente a los del viejo profesionalismo de la autonomía y la autorregulación

Un tópico: sobran los análisis en el sector sanitario, ya hay demasiados (2013)

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Artículo publicado en la revista Medical Economics, junio 2013

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 Artículo publicado a raíz de la aparición del documento «Temas candentes de la Sanidad Española para 2013»

Sobran los análisis

Sobran los análisis. Hay quién dice que el sistema sanitario español está sobreanalizado y que tocamos a varios documentos de análisis general por año. Se dice que sobran los análisis y que lo que falta es acción. Hay quién sostiene que tras el Informe Abril lo que tenemos que hacer es aplicarlo y que todo quedó allí escrito.

Seguramente sea cierto que falta acción, pero no puedo compartir que sobran los análisis.

Incluso partiendo de una valoración muy positiva del Informe Abril, como es en mi caso, no hay que olvidar que el tal informe vio la luz en julio de 1991, por lo tanto hace ya 22 años, que para muchas cosas es una eternidad, y que en el momento de su aparición muchos de los problemas o de las vías de solución que contemplamos hoy ni siquiera se vislumbraban. ¿Dónde estaba la medicina personalizada en esa época?, ¿cómo se contemplaban los sistemas de información en salud?, ¿cómo se enfocaba el abordaje de los crónicos?, ¿qué papel jugaba la mHealth?, ¿cuál era la visión sobre los procesos de colaboración público/privada?, ¿cómo se veía la colaboración del sector privado en el sistema público?, ¿cómo se trataba el siempre tema central del papel de la competencia en el sistema sanitario?.

Por lo tanto, no es cierto que sobren los análisis. Mi posición es justo la contraria. Nos faltan análisis. O, dicho de otra forma, nos sobran análisis convencionales y repetitivos y nos sobran visiones originales, innovadoras y, ¿por qué no decirlo?, rupturistas.

En este contexto se han publicado los Temas candentes de la sanidad española para 2013, siendo ya el cuarto año consecutivo que se publica un documento similar.

El documento está escrito por una consultora, por lo tanto no por un grupo de académicos ni de analistas profesionales. No se alimenta de proyectos de investigación, sino fundamentalmente de conversaciones permanentes con clientes muy diversos del sector sanitario. También está escrito desde una cierta independencia política, y, aunque la posición de la consultora es muy business friendly hacia las empresas del sector, tampoco representa la opinión de ninguna empresa o grupo de empresas en particular.

Por lo tanto, ni es un documento académico (aunque pretende no caer en groserías intelectuales), ni es un programa político, ni representa la posición de ningún grupo empresarial del sector. Tampoco pretende ser un análisis sistemático y ni siquiera un conjunto de recomendaciones.

Visto lo que no es, ¿qué es, entonces?. Lo que pretende este documento es poner el foco en determinados temas del sector que se consideran relevantes, bien por su actualidad, o porque es estima que son temas emergentes y que, en cierto modo, condicionan el futuro del sector y requieren un cierto análisis.

Obviamente, el que se seleccionen una serie de temas en 2013 no quiere decir que hayan perdido vigencia o se hayan resuelto los temas analizados en años anteriores.

Este año se analizan temas tan variados como los recortes en sanidad, la mHealth, la necesidad de contar con los profesionales en las reformas que se planteen, el ya perentorio abordaje del problema de los hospitales de cuidados intermedios, la internacionalización de las empresas de salud, el cambio del papel de las empresas farmacéuticas y de tecnología médica para convertirse en socios estratégicos del sistema sanitario, la garantía del acceso de los pacientes a la innovación y los obstáculos a este acceso, los procesos de concentración de empresas sanitarias en marcha, la medicina personalizada y los avances hacia el open data en salud.

¿Es posible extraer alguna conclusión general sobre este conjunto de temas? ¿O son asuntos dispersos sin la más mínima ligazón entre sí?

La primera conclusión es que muchos de esos temas, como otros muchos de los analizados en años anteriores, son de tal calado que requieren un impulso institucional para el conjunto del sector sanitario, ya no solamente para el Sistema Nacional de Salud.

La segunda es que hay una ausencia de ese empuje institucional, ya que el Ministerio de Sanidad, desde hace ya varias legislaturas, parece incapaz ejercer ese liderazgo y determinados asuntos son de tal calibre que el simple impulso desde las Comunidades Autónomas, de haberlo, es insuficiente. Vivimos unos años de guerras estériles, dónde parece que la herramienta más utilizada en sanidad es el Tribunal Constitucional (Real Decreto-ley 16/2012, euro por receta, subastas de medicamentos, ahora los cambios en la gestión que se anuncian para los hospitales de Madrid,…).

Sin embargo, como decía el viejo Galileo, después de abjurar de la visión heliocéntrica del mundo ante la Inquisición, eppur si muove. El sector se sigue moviendo, tanto en el ámbito público (grupos activos trabajando en medicina personalizada, o en nuevos enfoques hacia los crónicos,…), como en el privado (procesos de internacionalización y concentración, nacimiento de nuevas empresas,…).

Obviamente, la falta de empuje institucional no es lo deseable, pero es bueno saber que estamos en un sector que tiene su propia dinámica, que está muy abierto a los cambios y que se sigue moviendo.

Naturalmente, las inquietudes de los profesionales, los avances en biomedicina, las demandas sociales, la influencia del entorno internacional, el marco económico, etc., van a seguir actuando y contribuyendo a la transformación del sector sanitario.

Los Hospitales españoles: Análisis crítico de urgencia (1991)

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Libro publicado por el Fondo de Investigación Sanitaria,

 

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El presente informe no es más que una aproximación a un diagnóstico de urgencia sobre la situación de los hospitales españoles, particularmente los públicos. Para su elaboración se ha utilizado el documento «Los Hospitales Españoles: Problemas y Propuestas» entregado por el autor en Diciembre de 1990 a la «Comisión de Análisis y Evaluación del sistema Nacional de Salud», así como parte de los comentarios e información que con el título «Spanish Hospitals: Problems and Future Prospects» presentó el auto, como miembro del Comité Hospitalario de la Comunidad Europea, en el Seminario «East/West Hospital Cooperation in Europe», celebrado en Berlín los días 13 y 15 de Noviembre de 1990.

 

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