El caso de Estados Unidos

Recientemente, dos artículos en Health Affairs tratan del gasto sanitario en Estados Unidos.

El primero ([1]) analiza las previsiones de crecimiento del gasto sanitario en ese país, que alcanzarán el 19,7% del PIB en 2026. Un crecimiento anual del 5,5% del 2017 al 2026. Dado que el crecimiento del PIB esperado es del 4,5% al año, esto significa un crecimiento en sanidad de un punto por encima del aumento porcentual del PIB cada año. Esto explica el pasar del 17,9% del PIB en gasto en salud en 2016 al 19,7% en 2026.

Se identifican las causas que impulsan el crecimiento de este gasto, que son: el aumento de los precios; la mayor intensidad de uso; los cambios poblacionales; y, el mix de edad-sexo.

En un segundo artículo ([2]), Cutler se pregunta si hay algún límite a lo que es razonable gastar en salud, afirmando que no hay ley económica que establezca cuánto se debe gastar en un sector. De hecho los porcentajes que alcanzan los distintos sectores en el PIB varían con el tiempo. Así en 1900 en Estados Unidos, un tercio del PIB era agricultura. En 1950, un cuarto del PIB correspondía el sector manufacturero. Ambos sectores representan hoy solo el 13% del PIB.

Por lo tanto, un alto gasto en salud por sí mismo no es problemático. Sin embargo, sí que debemos preocuparnos por el gasto sanitario si se dan dos circunstancias: si el gasto va asociado al despilfarro; o, si hace a la sociedad más desigual.

Aunque este es un tema no exento de controversia, se acepta que entre un cuarto y la mitad de los gastos sanitarios corresponden a despilfarro. El despilfarro en salud va asociado a tratamientos inadecuados, a precios altos (Estados Unidos, en este sentido, tiene precios más altos que el resto del mundo en medicamentos, hospitales y honorarios médicos) y excesivo gasto administrativo.

En cuanto a la desigualdad, la preocupación viene dada en el sentido de que un aumento de los costes en salud asociados con ingresos estancados para una gran parte de la población, junto con la incapacidad del gobierno para aumentar los impuestos, conllevará aumento de las disparidades en salud y económicas.

El menor porcentaje de población cubierta por seguros privados  y el racionamiento en los programas públicos, junto con el importante despilfarro, hace que los esfuerzos para controlar el gasto sanitario debe estar entre las más importantes prioridades.

El caso de España

Esta situación en Estados Unidos contrasta con el caso de España, dónde, según cifras de Eurostat para la Europa-27 ([3]), el gasto público en sanidad fue en 2016 del 6% del PIB, en el puesto 17 del ranking europeo, y por debajo de la media que se sitúa en el 7,1%, y estando los países de nuestro entorno,  como Francia, en el 8,1%, e Italia, en el 7%. Con estas cifras nos situamos a nivel de Portugal (5,9%) y Lituania (5,8%)

Según los datos de Eurostat, hay dos tipos de países: los que gastan por encima del 7% del gasto público en salud, básicamente los países ricos de la Unión Europea: Bélgica (7,4), Dinamarca (8,6), Alemania (7,2), Francia (8,1), Italia (7,1), Holanda (7,7), Austria (8,0), Finlandia (7,2), Reino Unido (7,6); y los que gastan por debajo del 6% de su PIB en gasto público sanitario, entre los que están todos los antiguos países comunistas en la órbita de la Unión Soviética: Bulgaria (5,0), Estonia (5,3), Grecia (4,9), Chipre (2,6), Letonia (5,8), Lituania (5,8), Hungría (4,8), Malta (5,6), Polonia (4,6), Portugal (5,9) y Rumania (4,0)

Ya sabemos que en sanidad no se pueden comparar simplemente porcentajes de gasto en relación al PIB, sino que hay que tener también en cuenta el PIB per cápita, pero la situación de España indica bien dónde estamos y, sobre todo, hacia dónde apuntamos.

Decimos hacia dónde apuntamos, porque esta situación es susceptible de empeorar, si se cumplen las previsiones del Programa de Estabilidad. En su reciente actualización hasta 2021 ([4]), se establece un objetivo de gasto público en salud del 5,59%, muy alejado de lo que tienen ya en este momento los países más avanzados de Europa. Los escenarios para el período 2018-2021 son que el gasto en salud crezca por debajo que el crecimiento del PIB.

Sorprende  que no se explique en base a qué se hacen estas previsiones, cuando todos los organismos internacionales prevén un crecimiento del gasto en salud, debido a los fuertes impulsores a su crecimiento (nuevas tecnologías, envejecimiento de la población, nuevas demandas sociales, etc.). Ignoramos si el gobierno dispone de un programa de reformas del sistema sanitario público español que permitan alcanzar estos niveles de gasto sin un deterioro del sistema y un peor servicio a los ciudadanos.

Parece que seguimos con Lituania como modelo en salud.

Dos casos bien distintos

 Los casos de Estados Unidos y España son bien distintos. El primero es un outsider mundial al alza en gasto en sanidad. Los elevados precios y la utilización intensiva son las grandes causas que explican esta situación. El problema no es tanto el alto gasto sanitario como el despilfarro y las desigualdades sociales y de salud que generan, si los costes sanitarios siguen creciendo y los salarios se estancan. Posiblemente solo una activa acción del gobierno controlando los activos lobbies sanitarios –que imponen los altos precios- será capaz de controlar esta situación.

En España, el problema es muy distinto. Tras cuatro años de intensos recortes, nuestro gasto público en sanidad es bajo en relación a los países europeos avanzados. El problema es que esta situación se quiera mantener, en el marco de un gasto público decreciente en relación al PIB, que pasa del 43% real en 1996 a unas previsiones del Programa de Estabilidad para 2021 del 38,6%. Parece que la apuesta tras la salida de la crisis y la superación de la fase de recortes es un sistema sanitario público y un Estado del Bienestar de segundo nivel.

[1]Cuckler, GA et al

National Health Expenditure Projections, 2017-26: Despite Uncertainty, Fundamentals Primarily Drive Spending Growth

Health Affairs, March 2018, 37 (3): 482-492

[2]Cutler, DM

What Is The US Health Spending Problem?

Health Affairs, March 2018, 37 (3): 493-497

[3]Government expenditure on Health, http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Government_expenditure_on_health(consultado, 2 mayo 2018)

[4]Actualización Programa de Estabilidad, Reino de España, 2018-2021, http://estaticos.expansion.com/opinion/documentosWeb/2018/05/01/Programa%20de%20Estabilidad%202018_2021%20y%20DBP%202018.pdf(consultado, 2 mayo 2018)