El sistema MUFACE: debilidades y puntos fuertes

 

 

 

 

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El mutualismo administrativo, una realidad de casi 40 años

El mutualismo administrativo (comúnmente denominado sistema MUFACE) es el sistema sanitario especial de los funcionarios de la Administración Central del Estado, funcionarios transferidos y algunos cuerpos nacionales. No es nuevo, data ya de 1975.

Siempre en controversia sobre su derecho a existir

Casi desde su origen, es un sistema que ha sido sometido a una controversia en cuanto al propio sentido de su existencia, en el marco de un Sistema Nacional de Salud universal.

Los que lo atacan lo consideran una reliquia; un privilegio para los funcionarios al que no pueden acceder otras categorías sociales; una anomalía en el seno del SNS; y,  algo a extinguir desde la defensa de un SNS más homogéneo.

Los que lo defienden lo hacen basándose en el coste inferior por persona de este tipo de asistencia en relación con la ofrecida desde el SNS; en el hecho de la satisfacción de los funcionarios (que mayoritariamente eligen ser atendidos por aseguradoras, en vez de directamente por el SNS); en que no puede considerarse un privilegio algo que es más barato; en la defensa de un SNS menos monolítico y más plural;  y, en la bondad de una implicación de las aseguradoras sanitarias en la prestación del servicio sanitario público.

A lo largo del tiempo ambas posturas se han venido manifestando como irreconciliables. En el fondo late una concepción distinta del SNS: en unos casos, los detractores del sistema MUFACE,  en defensa de un SNS homogéneo y monolítico; en otros, los defensores del sistema MUFACE, abiertos a un SNS menos homogéneo y más plural, con participación en el mismo de múltiples instituciones públicas y privadas, aunque sin renunciar a dos atributos básicos del SNS: cobertura universal y financiación predominantemente pública.

El que suscribe esta nota se reconoce más en el segundo grupo, entre los defensores del sistema MUFACE, precisamente por lo que representa de germen de un SNS más plural.

Puntos fuertes y débiles

Pero, abandonando por un momento esta discusión de fondo, analicemos los puntos fuertes y débiles del sistema MUFACE. Como toda realidad social tiene puntos fuertes y débiles, que conviene analizar.

Puntos fuertes

• El menor coste por persona. Mírese como se mire, el coste por persona protegida es muy inferior al coste del sistema público. En algunos estudios (PwC, 2007) este gap llega hasta el 54%. Y eso después de sacar del cálculo comparativo todos los gastos de estructura central del sistema público, investigación, docencia, etc.  Esta es una realidad incontrovertible, mírese como se mire.

• Buena aceptación por parte de los funcionarios. El hecho de que mayoritariamente los funcionarios, año tras año, se inclinen por la prestación por las aseguradoras sanitarias en vez de por el SNS es algo indicativo de la buena aceptación del modelo entre ellos.

• Práctica ausencia de listas de espera. Este es, desde el punto de vista asistencial, un punto fuerte muy considerable, sobre todo si tenemos en cuenta las largas listas de espera del sistema pública, agravadas durante la crisis.

Puntos débiles

Los puntos fuertes son relevantes, pero los puntos débiles no son menores. El fundamental es el hecho de que las aseguradoras sanitarias han extrapolado a un sistema sustitutivo, como es el sistema MUFACE,  el modelo asistencial que tan buenos resultados les ha dado en un sistema duplicado, como es el resto del seguro sanitario privado en España. Este modelo asistencial está basado en una amplia opción de médicos especialistas y hospitales, en una relación de pago por acto a los proveedores, en una práctica ausencia de atención primaria y en un escaso seguimiento desde el punto de vista asistencial por parte de las aseguradoras.

Desde esta perspectiva, los puntos débiles son:

• El propio modelo asistencial de amplia elección. Un acceso directo a los especialistas y una amplísima elección de proveedores no son las mejores herramientas para un estricto control de coste y calidad.

• La relación de los proveedores mediante pago por acto. Esto obviamente es un incentivo a la multiplicación de actos –sean necesarios o no- y tampoco va en la línea de control de costes y sobre todo de evitación de costes evitables.

• La ausencia de atención primaria. Es muy difícil controlar costes, sin entrar en los temas de calidad, sin un papel central de la atención primaria. Las evidencias sobre el tema son abrumadoras.

• Un escaso seguimiento de los casos “high risk” por parte de las aseguradoras. En coherencia con el modelo asistencial que hace énfasis no tanto en el seguimiento de determinados casos, sino en la amplísima libertad de elección por parte de los asegurados.

• Un escaso apoyo político y una escasa integración en el resto del SNS. El hecho de que la máxima autoridad del modelo MUFACE sean direcciones generales de distintos Ministerios no sanitarios (Hacienda y Administraciones Públicas, Justicia y Defensa), les ha quitado peso a la hora de obtener apoyos políticos para el sistema y legitimación desde el propio sistema sanitario. Además, esta dependencia ha hecho que sea difícil, en un mundo administrativo, hablar de la evolución de los gastos sanitarios. Es así que el “riesgo regulatorio” puede volverse inasumible para las aseguradoras.

Las nuevas realidades

En los últimos tiempos hemos asistido a que determinadas aseguradoras han sacado del cuadro de MUFACE a determinados hospitales, seguramente más caros que los otros. Es un reconocimiento implícito de que el modelo asistencial del pasado –que puede ser válido para un modelo duplicado- no puede mantenerse en un modelo sustitutivo, dónde la contención de costes es una realidad siempre presente.

Hacia una revisión del modelo asistencial

Desde una posición de defensa del modelo MUFACE, creemos que lo que debemos pedirles a las aseguradoras es no sólo acciones parciales de ese tipo, sino una revisión total de su modelo asistencial. Sólo así el sistema MUFACE podrá convertirse en lo que es bueno que se convierta: una alternativa sustitutiva a un sistema público, en el marco de un SNS más plural y dinámico.

En otras palabras, no se trata tanto de poner un parche para “salvar el año”, como de construir un modelo alternativo de futuro. Entendemos que cuando se pide la ampliación del modelo a otros colectivos es eso lo que se está pidiendo.