Reformar la sanidad antes de que sea demasiado tarde

Manfred Nolte, ilustre economista bilbaíno, gestor de instituciones financieras durante muchos años, profesor de la Universidad de Deusto, acreditado articulista sobre temas económicos, autor de dos libros sobre los puntos críticos económicos de la última década, y, sobre todo, que todo hay que decirlo, muy querido amigo, hace un resumen de mi libro La Sanidad al Desnudo (Por una reforma integral del sistema sanitario).

• Es cuestionable que el aumento del gasto, por sí solo, produzca una mejor sanidad
• El experto Ignacio Riesgo alerta: inyectar más dinero sin cambiar las reglas no resolverá los problemas de fondo
• ¿El sistema sanitario sirve al ciudadano o a sus propias inercias? Un análisis plantea la pregunta clave

Hay libros que aparecen para ocupar durante unas semanas las secciones de novedades de las librerías o de los medios de comunicación. Otros aspiran a algo más difícil: modificar el marco intelectual desde el que contemplamos un problema. La sanidad al desnudo, de Ignacio Riesgo, pertenece a esta segunda categoría. No es un alegato corporativo, ni una colección de reivindicaciones profesionales, ni un catálogo de agravios contra la sanidad pública. Es, sencillamente, una invitación a repensar uno de los grandes pilares del Estado del bienestar antes de que el inmovilismo convierta los problemas actuales en estructurales.

La autoridad con la que escribe no procede únicamente de una brillante trayectoria profesional. Médico, gestor hospitalario, consultor internacional y profundo conocedor de los sistemas sanitarios europeos, Riesgo ha dedicado décadas al estudio y la gestión de la sanidad desde perspectivas muy diferentes. Esa experiencia explica que su libro no incurra en uno de los defectos más frecuentes de este tipo de obras: confundir el síntoma con la enfermedad.

Mientras buena parte del debate público gira en torno a las listas de espera, la financiación o el número de médicos,  Riesgo desplaza el foco hacia cuestiones mucho más profundas: la gobernanza, los incentivos, la autonomía de gestión y, sobre todo, el derecho efectivo del paciente a elegir. El cambio de perspectiva resulta tan sencillo como perturbador. La pregunta deja de ser cuánto dinero necesita el sistema para pasar a otra mucho más incómoda: ¿está organizado para servir al ciudadano o para perpetuar sus propias inercias?

Quizá la aportación más sugerente del libro sea esa voluntad de desmontar algunos lugares comunes que durante décadas han condicionado el debate sanitario. Riesgo distingue entre los problemas reales y los que denomina «no problemas», así como entre las reformas estructurales y las falsas soluciones que consisten, casi siempre, en añadir recursos sin modificar los mecanismos que generan las ineficiencias. No cuestiona la necesidad de una financiación suficiente. Cuestiona, eso sí, la creencia de que el aumento del gasto, por sí solo, produzca automáticamente una mejor sanidad.

Una de las críticas más incisivas del libro se dirige contra la estrategia del «más madera»: más presupuesto, más personal, más instalaciones y más tecnología sin alterar las reglas de funcionamiento del sistema. A su juicio, semejante enfoque puede aliviar temporalmente algunas disfunciones, pero difícilmente resolverá los problemas de fondo si no se acometen reformas institucionales capaces de introducir responsabilidad, competencia e incentivos.

Especial interés reviste su defensa de la libertad de elección del paciente. La expresión «superar el monopolio público» puede suscitar interpretaciones apresuradas. Sin embargo, una lectura atenta revela que el autor no propone sustituir la sanidad pública por la privada, sino introducir mecanismos de competencia y colaboración que mejoren la calidad del servicio sin renunciar a la cobertura universal ni a la financiación pública. Se podrá discrepar de algunas de sus propuestas, pero difícilmente podrá negarse la coherencia del planteamiento.

Hay un rasgo que distingue esta obra de tantos informes oficiales: está escrita con absoluta libertad intelectual. Riesgo no parece preocupado por resultar complaciente con ninguna ortodoxia política o corporativa. Su diagnóstico puede incomodar tanto a quienes identifican cualquier reforma con una privatización encubierta como a quienes reducen el debate sanitario a una cuestión exclusivamente presupuestaria. Esa independencia constituye uno de los mayores valores del libro.

El propio autor resume su diagnóstico con una expresión tan gráfica como inquietante: el sistema sanitario necesita «cirugía mayor, no retoques». Es una metáfora afortunada. Los sistemas en general y los sanitarios en particular rara vez entran en crisis de un día para otro. Comienzan a deteriorarse mucho antes, cuando confunden estabilidad con inmovilismo y dejan de reformarse. Las instituciones, igual que las personas, pueden acostumbrarse durante demasiado tiempo a convivir con pequeñas dolencias hasta descubrir, demasiado tarde, que el verdadero riesgo no era la enfermedad, sino haber renunciado durante años a tratarla.