La industrialización llega a la sanidad
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(Reflexiones a raíz del artículo de Darius A. Rastegar, ver PDF)
El siglo XX ha sido un período de cambios monumentales y avances tecnológicos. El sector sanitario, sin embargo, había sido relativamente respetado de esos cambios y sólo gradualmente empezó a sufrir la reorganización que otros sectores habían experimentado en el siglo pasado.
Al inicio del siglo XX, los artesanos llevaban a cabo la mayoría (si no todas) las actividades en el proceso de hacer un producto y eran capaces de determinar la forma y ritmo de su trabajo, basándose en su propia experiencia. Frederick Winslow Taylor, un ingeniero mecánico y economista estadounidense que vivió entre 1856 y 1915, estableció las bases del cambio en la organización del trabajo. Su innovación puede resumirse en dos pasos: el primero es dividir un trabajo complicado en tareas relativamente simples; el segundo, analizar esas tareas y encontrar la mejor forma de llevar a cabo cada una de ellas.
Aunque el enfoque autoritario de Taylor (este llegó a declarar que el trabajador ideal era aquel que sólo seguía instrucciones y no pensaba por sí mismo) se ha modificado sustancialmente en la gestión moderna, dejó el legado de contemplar cada trabajo como algo que podía ser dividido, analizado y estandarizado para mejorar la eficiencia, la calidad y la productividad. La taylorización de los sectores tuvo varias consecuencias. La primera, fue el aumento de la productividad que hizo posible el nivel de vida que ahora disfrutamos. La segunda consecuencia fue el nacimiento de una nueva capa de gestores para organizar y supervisar el nuevo entorno de trabajo. La tercera consecuencia fue la degradación del trabajo, ya que, irónicamente, a medida que las tecnologías y los productos se vuelven más complejos, el trabajo que requiere es cada vez más simple. Algunos argumentan que estos cambios han convertido el trabajo en una experiencia monótona en la cual los trabajadores se sienten poco ligados al producto que generan. ¿Es este el futuro de la sanidad?
Dividir el trabajo en sus componentes
El típico médico del principio del siglo XIX era un médico general que trataba una gran variedad de problemas médicos. A medida que el siglo avanzaba fueron naciendo distintas especialidades médicas. Los primeros especialistas se concentraban en un órgano o enfermedad. Dentro de cada una de estas disciplinas, sin embargo, había todavía la oportunidad de la continuidad asistencial. Por el contrario, las especialidades más recientes –medicina de urgencia, intensivistas y hospitalistas- se concentran en una fase concreta de la atención y dan la razón a Taylor en cuanto a la primacía del sistema sobre el individuo. Estos médicos normalmente trabajan a turnos y su relación con el paciente al que atienden empieza y acaba con el turno.
La fragmentación de la atención se ve no sólo entre los médicos, sino también en la utilización de enfermeros y otros clínicos no médicos que desarrollan cada vez más labores que eran tradicionalmente la responsabilidad del médico.
Evaluación y estandarización de las tareas
El médico tradicional basaba sus decisiones en su sabiduría y experiencia personal. Cada médico era autónomo y en gran medida libre de practicar en la forma que él deseaba. Como consecuencia, los patrones de práctica variaban notablemente y muchos médicos no utilizaban estrategias terapéuticas probadas. Como respuesta a esta variación, el proceso de estandarizar y evaluar el trabajo de los médicos ha recibido mucha atención. Guías de práctica clínica, protocolos y sistemas de ayuda a la decisión clínica van en esa línea.
El nacimiento de una capa gestora
El médico de hace un siglo era típicamente un trabajador autónomo y trataba con sus pacientes directamente, sin la intervención de una estructura burocrática. El nacimiento de los seguros sanitarios –públicos y privados- introdujo un intermediario en esa relación. Con el aumento de las especialidades, así como con la necesidad percibida de impulsar la estandarización y el control de costes, surgió la necesidad de más gestores para controlar un proceso crecientemente fragmentado y, como resultado, el sistema se dota de una superestructura administrativa en expansión.
Las funciones gestoras en sanidad toman distintas formas. Hay gestores tradicionales que monitorizan la productividad y la calidad. Hay otros que desarrollan guías de práctica clínica o estándares, con un papel análogo al de los ingenieros en otras industrias. Los médicos hoy en día están sujetos a fuerzas externas crecientes, incluyendo las aseguradoras y las administraciones sanitarias públicas, aunque no sólo.
La supervisión gestora y la estandarización puede aumentar la calidad y la eficiencia, pero resulta también en una pérdida de autonomía. Los médicos son cada vez más empleados asalariados, que trabajan en entornos en los que tienen escaso control del ritmo y condiciones de su trabajo.
La degradación del trabajo
Las consecuencias de la taylorización fueron que el trabajo de artesanos experimentados era transformado en tareas simples controladas por un tercero y que su labor podía ser reemplazada en gran parte por otros trabajadores de menor cualificación.
La medicina ha sido tradicionalmente el campo de médicos independientes que adquieren su posición y prestigio a través de un largo y arduo aprendizaje, de manera similar al artesano al inicio del siglo XX.
El modelo del futuro puede haber cambiado. Habrá médicos-gestores que supervisan la labor de otros clínicos. Esta transformación es más aparente en la creciente utilización de clínicos no médicos para dar servicios hasta ahora reservados a los médicos. Algunos médicos actuarán como consultores superespecializados y algunos generalistas pueden coordinar la atención de los pacientes crónicos. Para la mayoría de los médicos, sin embargo, la tendencia será la de bajar un escalón hacia un papel menos cualificado y menos valorado en el sistema.
La industrialización de la sanidad
La sanidad parece dirigida en la misma dirección que otros sectores, hacia la fragmentación y estandarización del trabajo médico, así como hacia la construcción de una superestructura gestora. Estos cambios traen la promesa de una sanidad de mayor calidad y más eficiente. Los médicos, sin embargo, seguirán presionados a sacrificar su autonomía, su trabajo será menos valorado y, en gran parte, sustituido por el de otros clínicos no médicos.
Por supuesto, el objetivo del sistema sanitario será ofrecer a los pacientes la atención mejor y más coste/efectiva de las posibles, no ofrecer a los médicos vidas profesionales plenas de satisfacción. Sin embargo, cierto grado de industrialización de la medicina pueden tener implicaciones preocupantes para la atención de pacientes individuales y su experiencia en el sistema. Los pacientes también tendrán que acostumbrarse a la nueva realidad y asumir mucha más responsabilidad.
Para algunos existe el peligro de que ingredientes esenciales de una buena atención, tales como la comunicación paciente/médico y la conexión personal, pueda perderse en la búsqueda de la eficiencia.
Seguramente para aquellos que requieran ciertos procedimientos o tengan una única enfermedad para la cual los estándares de cuidados sean claros, es probable que estos cambios resulten en una mayor calidad y mayor eficiencia. Sin embargo, para otros pacientes, especialmente para las que tengan enfermedades crónicas multisistémicas complicadas, la primacía del sistema sobre el individuo les haga sentirse como un producto en un proceso despersonalizado.
Aunque muchos de estos cambios son inevitables y, en su conjunto, para mejor, necesitamos pensar en medidas que neutralicen los aspectos dañinos de este proceso.
El temor a la industrialización de la medicina
En ambientes médicos la industrialización de la medicina ha sido mirada con temor. Algunos invocan el espectro de una cadena de montaje, dónde la búsqueda de la eficiencia puede eclipsar los elementos humanos de comunicación y relación que hacen de la práctica médica algo más que una industria.
Lo cierto es que los máximos defensores de la industrialización de la medicina, como puede ser el Institute of Medicine, en sus recomendaciones resaltan el papel de la comunicación y la coordinación como un valor fundamental de la misma práctica clínica. No hay guía clínica que impida a los médicos comunicarse y entablar relaciones con sus pacientes.
Como dice el Dr. Simeon Schwartz, de Westmed ([1]): “Muchos médicos creen que la industrialización será terrible para la medicina. Se consideran a sí mismos como miembros de un prestigioso gremio que da atención personalizada, y que la estandarización mina la relación médico/paciente. De hecho, sin embargo, muchos médicos no están dando el nivel de atención que deberían. Al contrario, están alimentando un sistema ineficiente que dificulta dedicar tiempo a sus pacientes. Esto necesita frenarse. Si se industrializa la atención, se puede reforzar el papel de los médicos haciendo que ejerzan su auténtico papel de comunicación con los pacientes, en vez de meros escribientes, lo que puede tener un profundo impacto en la atención sanitaria”.
En otras palabras, la industrialización de la medicina no significa necesariamente despersonalización y pérdida de relación con los pacientes. Aunque si lo que se quiere es volver al carácter autónomo de la práctica médica, eso, como las golondrinas de Bécquer, ya no volverá.
