Nuevo modelo sanitario (2009)
Artículo publicado en un suplemento especial de «El Mundo», con motivo del XX aniversario del periódico, 2009
Nuevo modelo sanitario
Las dificultades de adivinar el futuro de nuestro sistema sanitario
Los sistemas de salud públicos son organismos complejos configurados en cada país por circunstancias históricas y sociales nacionales propias. Todos sufren idénticas tensiones derivadas de la limitación de sus recursos frente a una demanda sin límites. Pero la estructura, el funcionamiento y los criterios de gestión de cada uno son peculiares. La evolución de cada sistema está, pues, influida por numerosas variables difícilmente previsibles. Por eso, el futuro de cualquier sistema es un enigma.
El del nuestro, el Sistema Nacional de Salud español, un mosaico constituido por 17 servicios autonómicos casi soberanos (se ha dicho que es un todo de 17 «todos») puede parecer particularmente opaco e intentar conjeturar sería un ejercicio de adivinación absurdo.
No lo es, sin embargo, señalar y considerar las cualidades que debería tener un sistema para ofrecer a los ciudadanos españoles en los próximos años una asistencia sanitaria de calidad debida.
Las limitaciones del debate actual
Los principios que se suelen invocar como a defender en nuestro Sistema Nacional de Salud son la financiación predominantemente pública, la cobertura universal y la equidad en el conjunto del territorio nacional.
Desde la defensa a ultranza de estos principio, suele demonizarse cualquier planteamiento de cambio que trate de introducir reformas en el sistema.
Pero ocurre que el sistema está nacido básicamente bajo el franquismo para otra sociedad, con una clase media sólo en sus inicios, que ha tenido muchos retoques pero insuficientes.
El punto de partida de este escrito es que sólo introduciendo lo que llamamos “valores de nueva generación”, es posible sentar las bases inspiradoras de un proyecto de futuro.
Tendencias comunes a los sistemas de salud
Hay una serie de tendencias comunes a los sistemas de salud en los países industrializados. Podríamos resumirlas en diez:
- El sector sanitario es el que más va crecer de la economía
No hay sector económico que vaya a crecer tanto como el sector sanitario. En Estados Unidos las previsiones son que para el 2020 los gastos en salud representarán el 21% del PIB. Para el resto de los países de la OCDE se espera un crecimiento aún más acelerado. Las nuevas tecnologías son los grandes impulsores al alza del gasto.
- Cambios demográficos y cambios en los patrones de enfermedad
En todos los países industrializados se está produciendo un envejecimiento de la población. Lo anterior conlleva un predominio de las enfermedades crónicas y de las enfermedades mentales.
- Gran impacto de las nuevas tecnologías médicas
En esta década, tendrán un papel muy relevante las nuevas tecnologías ligadas a los fármacos de diseño, diagnóstico por la imagen, cirugía mínimamente invasiva, tests genéticos, terapia génica, vacunas, sangre artificial, xenotrasplantes y la utilización de células madre en la regeneración de órganos y tejidos.
- Gran impacto de las tecnologías de la información
Históricamente siempre ha habido un cierto desencuentro entre la asistencia sanitaria y los sistemas de información. Está situación se está superando y actualmente en todos los países se están desarrollando proyectos de transformación digital del sistema sanitario.
- Preocupación por la calidad
La publicación en Estados Unidos en 1999 del informe “To err is human”, del Institute of Medicine, que demostraba que en ese país había más muertos por errores médicos en hospitales que por accidentes de tráfico, causó un impacto formidable, colocando en el primer plano la preocupación por la calidad de los sistemas sanitarios.
- El surgimiento del “nuevo consumidor”
En los sistemas sanitarios actuales predomina ya lo que se llama el “nuevo consumidor”. Aquel que no va con la mentalidad de “paciente”, sino de cliente.
- Cambios en la forma de provisión de los servicios
Aunque los hospitales y las consultas médicas seguirán teniendo un papel central, tomarán impulso nuevas formas asistenciales: servicios sanitarios on line, e-visitas, telemedicina, centros monográficos, telemonitorización, etc.
- Cambio del paradigma del modelo biomédico
Se pasará de la atención a los episodios agudos, a la gestión de enfermedades crónicas; de que el objetivo sea la curación, al control y adaptación a la enfermedad cuando no hay cura; de la medicina curativa, a la medicina predictiva.
- Aparición de la “nueva economía de la salud”
Estamos asistiendo en los últimos años al nacimiento de lo que ya se llama “nueva economía de la salud”. Una economía de la salud es aquella en la que el valor de la salud es el impulsor fundamental para el crecimiento del conjunto de la economía, no únicamente el sector sanitario tradicional.
- ¿Un lugar para jugadores globales?
Aunque en el mundo sanitario existen empresas globales ligadas al ámbito farmacéutico y de tecnología médica, el campo de los aseguradores sanitarios y de los proveedores de servicios está formado por empresas locales.
¿Va a cambiar esta situación? De hecho, ya hay compañías de este tipo que tienen operaciones internacionales. Nos referimos a UnitedHealth, CAPIO, BUPA, DKV. Capio es lo más parecido a una red hospitalaria privada europea, un fenómeno totalmente nuevo.
Hacia unos valores “de nueva generación” en nuestro sistema sanitario
Ya hemos visto que los principios inspiradores del Sistema Nacional de Salud –financiación predominantemente pública, cobertura universa, equidad en el conjunto del territorio nacional- aunque vigentes, son insuficientes para, a partir de ellos, articular un proyecto de futuro.
Sin embargo, los principios o valores son importantes.
¿Qué principios o valores debería incorporar el sistema sanitario español? Creemos que unos valores que llamaremos “de nueva generación”. No están en contradicción con los tradicionales, pero sí incorporan ciertos valores generales de nuestra sociedad –que ya no es la de los años 70 del pasado siglo- y ciertas tendencias generales de los sistemas sanitarios:
- Principio nº 1: Derecho de opción del ciudadano entre proveedores y aseguradores
Es común que a ciertas Administraciones se les llene la boca con la idea de poner al paciente en el centro del sistema. La única forma de poner al paciente en el centro es dándole el derecho a elegir. Primero de aseguradora y también de proveedor del servicio. En otras palabras, mejor las Administraciones renuncian a su papel paternalista de poner al paciente en el centro y dejan, simplemente, que se ponga él por su cuenta.
- Principio nº 2: Gobierno corporativo maduro del Sistema Nacional de Salud
El actual debate sobre el gobierno del Sistema Nacional de Salud se centra en dar más papel al actual Consejo Interterritorial.
Ese debate es insuficiente. En España, como en general en toda Europa, cualquier planteamiento de gobierno corporativo del sistema sanitario pasa por reequilibrar el actualmente descompensado por excesivo papel de los Gobiernos, dando cabida a la sociedad civil y al conjunto de agentes del sistema.
- Principio nº 3: Control de costes
Control de costes no significa frenar el crecimiento de los costes. Los gastos sanitarios tienen unos impulsores de crecimiento fuertes que van a seguir actuando.
Pero, precisamente por eso, es una necesidad social una política muy enérgica de control de costes, máxime en un sistema de financiación pública.
- Principio nº 4: Transparencia
La transparencia es un valor absoluto del sistema. No hay posibilidad de ejercicio responsable del derecho de opción, si no es bajo un régimen de transparencia.
- Principio nº 5: Orientación hacia la prevención y promoción
Un gran esfuerzo del coste de la asistencia sanitaria se está dirigiendo a tratar las enfermedades crónicas.
Sin embargo, las enfermedades crónicas tienen una característica: con medidas preventivas o de promoción de la salud en un gran porcentaje puede evitarse o retrasarse su aparición o minimizar las complicaciones. De ahí la importancia de trasladar el gran esfuerzo del gasto sanitario actual del tratamiento a las medidas de prevención y promoción.
- Principio nº 6: Impulso a la incorporación de la innovación tecnológica, debidamente evaluada
En un mundo dónde se está produciendo tal avalancha de nuevos conocimientos en biomedicina, rápidamente traducidos en nuevas y más eficaces tecnologías, la calidad de la asistencia que se presta está, en gran medida, relacionada con la rápida incorporación de esta nueva tecnología.
- Principio nº 7: Impulso a la transformación digital del sistema sanitario
La transformación digital del sistema sanitario produce notorios beneficios en términos de eficiencia, mejora de la salud y seguridad.
En este sentido, nuestro Sistema Nacional de Salud está haciendo un gran esfuerzo. Hace falta es aunar esfuerzos para que se pueda llegar a una auténtica interoperabilidad a nivel nacional.
- Principio nº 8: Impulso a las fórmulas de cooperación público/privada, tanto en la financiación como en la gestión
El sistema tiene que beneficiarse de la capacidad de gestión, de la agilidad y de la apertura a la innovación del sector privado y renunciar a esto es tanto como abogar por el anquilosamiento administrativo del sistema sanitario, lo que es incompatible con el dinamismo y vitalidad inherentes a la medicina y otras profesiones de la salud.
Los “nuevos entrantes” en el sistema sanitario
Otro elemento a constatar en el nuevo modelo sanitario será la cada vez más constante presencia de “nuevos entrantes” en el sistema: empresas o instituciones hasta ahora ajenas al mundo sanitario que irrumpen en él con productos o servicios y con nuevos modelos de negocio.
Un ejemplo de un nuevo entrante es Google, que se está introduciendo en sanidad mediante unos servicios que permiten a los usuarios centralizar y organizar sus archivos clínicos y compartir esta información con varios agentes.
Otro posible ejemplo son los servicios financieros. A lo largo del tiempo han desarrollado modelos de negocio exitosos basados en la interoperabilidad, la transmisión segura de información personal, diseño de productos y servicios al consumidor. Todo ello es utilizable y útil para el sector sanitario.
Esto alterará el viejo ecosistema sanitario y sus reglas estáticas, creándose nuevas formas de comunicación y colaboración.
¿Hacia un nuevo modelo sanitario?
Volvemos al título de este artículo, ¿qué rasgos tendrá el nuevo modelo sanitario? Es difícil aventurar.
Pero si tuviéramos que vislumbrar dos rasgos de futuro, hablaríamos de un peso más equilibrado de los gobiernos y la irrupción de “nuevos entrantes”, que, en gran medida, cambiarán las reglas de comportamiento de los agentes tradicionales del sistema.
