Se incluyen artículos que yo he escrito y que han sido publicados, bien en prensa general, en prensa profesional o en capítulos de libros
Artículo publicado en «Diario Médico», 2011
La sanidad pública afronta el reto de asumir los recortes presupuestarios sin que se produzca una merma en la calidad, cuando además acumula una deuda de unos 15.000 millones. Hay amplias áreas donde es posible identificar y evitar el despilfarro: sinergias entre hospitales, productividad laboral, repetición de pruebas, orientación a crónicos…
Artículo publicado en «Cinco Días», 2011
La reciente medida del Gobierno de declarar como algo residual y a extinguir el mutualismo administrativo, ya que no a otra cosa va a llevar el hecho de que todos los nuevos funcionarios del Estado ingresen en el régimen general de la Seguridad Social, es altamente discutible si se presenta en un conjunto de medidas destinadas a contener el gasto público.
Riesgo es un apellido de origen vaqueiro y de mucha tradición en Asturias. Dicho esto, la connotación de riesgo no me desagrada. Es necesario asumir riesgos para lograr cualquier cosa que uno se proponga en la vida, pero siempre que sean controlados, medidos y razonables.
Artículo publicado en «Expansión», 2011
Las nuevas tecnologías están acelerando los cambios socia- les, económicos y políticos. La sanidad no es una excepción, pero es preciso definir cuáles son las prioridades para no perderse en un escenario tan cambiante como el actual.
“Las dos líneas de confluencia de la atención sanitaria son la customización que permiten las tecnologías de la informa- ción y, por otra parte, la nece- sidad de personalizar el diag- nóstico y los tratamientos.
Artículo publicado en la revista «Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios», de la Fundación Signo, 2010
Nuestro sistema sanitario, que como es sabido tiene su origen en un modelo de Seguridad Social orientado a “reponer” la salud de los trabajadores, está totalmente orientado a pacientes agudos. El problema es que actualmente lo que predominan son los pacientes crónicos.
Artículo publicado en la revista «Referent», número 7, noviembe de 2009.
La reforma sanitaria americana y su impacto en los sistemas europeos
El sistema sanitario americano se debate en un proceso de reforma, como consecuencia de la prioridad que, desde el principio de su mandato, concedió a este tema el Presidente Obama. Aunque cuando se escriben estas líneas el nuevo texto legislativo todavía no se ha aprobado, no es muy aventurado pensar que irá en la línea de aumentar la accesibilidad del sistema, avanzando hacia la cobertura universal o cuasi-universal.
Es evidente que, al final, ha calado en Estados Unidos lo que ya está implantado en Europa y todo el resto de los países industrializados: la cobertura sanitaria universal de sus ciudadanos.
No obstante, lo que queremos explorar en este artículo no es tanto la influencia de los sistemas sanitarios europeos en el sistema americano, sino al revés, qué consecuencias tendrá esta reforma en los sistemas europeos. Estos sistemas vivían hasta ahora en una especie de complacencia y sensación de superioridad frente al sistema americano, que los “protegía” de las influencias de ese gran laboratorio de iniciativas en marcha en la sanidad americana. Partimos de la base de que esta sensación tiene los días contados.
La tradición europea
Toda la tradición de los sistemas sanitarios europeos parte de finales del siglo XIX en Alemania. En 1883 el canciller Otto von Bismark introduce un modelo de cobertura para ciertos trabajadores asalariados financiados por cotizaciones sociales. Este sistema comienza primero en Alemania y a continuación se traslada al resto de los países europeos, que empezaron todos por este sistema.
La base de estos sistemas basados en Seguros Sociales, tipo Bismark, es la agrupación gremial obligatoria para la cobertura de la asistencia sanitaria. La cobertura era en virtud de la pertenencia a una categoría social determinada, la financiación era a través de cotizaciones sociales (empresarios y trabajadores) y había un papel relevante de las entidades aseguradoras de base gremial en la gestión del sistema. Este sigue siendo el sistema vigente en los países del centro de Europa (Alemania, Holanda, Bélgica, Francia,…)
Aunque, como hemos dicho, todos los países europeos empezaron por un sistema basado en los Seguros Sociales, en algunos de ellos se produce un cambio del sistema, hacia otro de tipología Servicio Nacional de Salud, modelo Beveridge, evolucionando a otro cuya lógica es la cobertura universal en virtud de la condición de ciudadano (ya no por la pertenencia a un gremio determinado), financiación vía impuestos generales (y no por cotizaciones sociales), mayor papel del Estado en la organización de los servicios y tendencia no sólo a la financiación pública sino también al carácter público de la provisión. Este cambio se inicia en el Reino Unido después de la Segunda Guerra Mundial, en 1946, y es seguido por Irlanda y los países nórdicos, en torno a los años 70’ del pasado siglo y finaliza por una nueva ola de países mediterráneos (Italia, España, Grecia, Portugal) en los años 80’.
Sin embargo, en ambos sistemas se produce un proceso de convergencia, avanzando los de tipología seguros sociales a la cobertura universal, más propia de los servicios nacionales de salud. Es así como se ha ido configurando un modelo europeo común, cuyos rasgos fundamentales son la cobertura universal y la financiación predominantemente pública.
No obstante, en los últimos años se ha introducido una nueva lógica, ausente hasta ahora en los debates de los sistemas sanitarios europeos: el valor de la competencia a nivel de aseguradoras. Bien por partir de la aseguradora única (caso de los Servicios Nacionales de Salud), bien por mantener un régimen de aseguradoras en régimen de no competencia debido a la obligatoriedad de la afiliación de base gremial (caso de los Seguros Sociales), lo cierto es que la competencia no se producía a nivel de aseguradoras, sino, como mucho, y sólo en ciertos países, a nivel de la provisión. Pues bien, en los últimos años por parte de algunos países se ha introducido la competencia entre aseguradoras, partiendo de la base de que la competencia puede operar favorablemente en el sistema sanitario como lo hace en otros sectores. Esta lógica se ha introducido en Alemania, Holanda y Suiza.
Así pues, hoy en día en Europa hay una divergencia mayor que la que en su momento representó el modelo Seguros Sociales vs. Servicios Nacionales de Salud. La divergencia más relevante es la que se da entre los países con sistema de afiliación obligatoria a una aseguradora (bien única o de base gremial) y la de aquellos otros con libertad de elección de aseguradora, sobre la base de un régimen de competencia.
Este nuevo planteamiento no quiebra las bases de los sistemas europeos –basados en la financiación predominantemente pública y la cobertura universal- pero introduce ciertos elementos de competencia, hasta ahora más propios del sistema americano.
En este marco, los sistemas europeos gastan aproximadamente de media un 9% de su PIB en sanidad, que, como veremos, representa un contraste muy notorio con lo gastado por Estados Unidos.
La tradición americana
En Estados Unidos no ha venido operando esta tradición, sino que el núcleo del sistema se configura a partir del final de la Segunda Guerra Mundial. En ese momento había dificultades de encontrar trabajadores y las empresas pusieron en marcha, como incentivo, la oferta de seguro sanitario. Esto sigue constituyendo la columna vertebral del sistema americano. A través de las empresas reciben cobertura el 59,3% de los americanos. Así pues, la esencia del sistema americano está basada en un sistema de seguros privados, en competencia entre sí, sin subsidios directos por parte del gobierno. La ayuda pública se produce por incentivos fiscales a las empresas.
No obstante, también hubo intentos de impulsar un seguro sanitario público universal, particularmente por parte de presidentes demócratas, muy notablemente por Truman.
El gran cambio se produce en el año 1965 cuando la extraordinaria habilidad parlamentaria del Presidente Lyndon Johnson, así como la amplia mayoría demócrata que se produce tras el asesinato de John Kennedy, logra que se apruebe la Ley de Seguridad Social, que establecía el Medicare y el Medicaid, los dos programas públicos más importantes. El Medicare cubre a mayores de 65 años y discapacitados. El Medicaid a personas más jóvenes de esa edad con bajos ingresos. Adicionalmente, existe el programa Veterans, para el personal militar, excombatientes y sus familias. Una consecuencia de la fracasada reforma Clinton fue la introducción de un nuevo programa público llamado SCHIP, para los niños. En conjunto el 27,8 % de la población americana tiene algún tipo de seguro sanitario público.
Si sumamos el 59,3% de personas cubiertas por las empresas, al 27,8% de la población cubierta por algún programa público y el 8,9% con compra individual de un seguro sanitario, llegamos a la cifra de 84,7% de personas cubiertas en Estados Unidos, lo que es tanto como decir que el 15,3% no están cubiertos, lo que representa en torno a 45 millones de personas ([1]). Aparte de este porcentaje de no asegurados hay en torno a 16 millones de americanos infraasegurados (un 5% de la población). Según el Institute of Medicine, son 18.000 las muertes anuales que se producen en Estados Unidos como consecuencia de la falta de seguro médico ([2]).
Aunque este porcentaje de más de un 15% de población sin seguro sanitario es lo que constituye la excepción americana en cuanto a los países industrializados, para poner esta situación en perspectiva debemos decir que una cobertura similar, exactamente el 84,51 %, no se alcanzó en España hasta el año 1982 ([3]).
Con ser importante, el tema de la accesibilidad y de la ausencia de cobertura, no es este el problema que más preocupa a la sociedad americana. Estados Unidos gasta un 17% de su PIB en sanidad, este es el tema de mayor preocupación. Esto afecta a la competitividad de la economía americana. Se ha constatado que cada coche GM incorpora 1.200 $ de gastos sanitarios, por 100 $ para los automóviles Toyota. Está claro que este alto gasto sanitario ya no es sólo un problema sanitario, sino representa un problema económico de primer nivel.
¿A qué se debe este alto gasto sanitario en Estados Unidos? Este es un tema que ha sido analizado por muchos autores. Existen tres factores importantes que implican un mayor coste del sistema sanitario americano respecto al de otros países ([4]). En primer lugar, precios elevados, tanto de honorarios médicos como de medicamentos. En segundo lugar, gastos administrativos muy altos debido a la descentralización del sistema y a la multitud de compañías aseguradoras. Los gastos administrativos suponen el 31% del total de los costes, equivalente a 1000 $ por persona y año ([5]). Por último, en tercer lugar, una mayor utilización de recursos por parte de la población enferma que en otros países.
El debate americano
Visto desde Europa, puede parecernos obvia la “anomalía” del sistema sanitario americano, con su insuficiente cobertura, frente a lo que son el resto de los países industrializados, no solo europeos, sino también Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón, etc.
Sin embargo, esta visión puede llevarnos a no entender cómo se plantea el debate en Estados Unidos, dónde básicamente la sanidad está dividida entre los que argumentan a favor de un sistema universal y aquellos que se oponen.
Los que están a favor de un sistema universal utilizan argumentos del tipo de: la asistencia sanitaria es un derecho humano; reducción de despilfarro e ineficiencias en la asistencia sanitaria, un sistema de pagador único podría ahorrar 286 mil millones de dólares al año en gastos administrativos; cerca del 60% del sistema sanitario actual es de financiación pública, un sistema universal simplemente sustituiría el gasto privado y de las empresas por impuestos con lo que el gasto total se reduciría para individuos y empresas; varios estudios muestran que la mayoría de los contribuyentes y ciudadanos, independientemente de su ideología política, preferirían tener un sistema universal frente al sistema actual; EEUU tiene un gasto sanitario como porcentaje del PIB superior al de cualquier otro país pero tiene peores resultados en salud; un sistema universal aumentaría los incentivos para invertir en productividad a largo plazo, en prevención y en la mejora del manejo de las enfermedades crónicas; y, en los países de Europa occidental, coexiste un sistema público universal con un sistema privado.
Por el contrario, los que están en contra de un sistema universal, utilizan argumentos no menos contundentes: la asistencia sanitaria no es un derecho; la asistencia gratuita puede conllevar a la sobre-utilización de los servicios y por tanto, al crecimiento global de costes; la cobertura universal no garantiza en la práctica, el acceso a la asistencia ya que muchos países ofrecen cobertura universal pero tienen largas listas de espera o asistencia limitada; existe una ley que obliga a hospitales y servicios de ambulancias a prestar asistencia sanitaria a cualquier persona que requiera tratamiento de urgencias independientemente de su ciudadanía, estado legal o capacidad de pago; existe una red de recursos médicos sin ánimo de lucro que proporciona cierta asistencia a los no asegurados; eliminar el incentivo del beneficio económico puede ralentizar el ritmo de innovación; el paso a un sistema de pagador único conlleva un cambio radical que puede crear un caos administrativo; países con sistemas sanitarios basados en mayor control del gobierno, tienden a tener mayores obstáculos en la prestación de la asistencia, tales como aumento de listas de espera y restricciones en la elección de médico; el acceso desigual y las disparidades en salud continúan existiendo en sistemas universales; el problema de incremento de costes ocurre en todos los países, no es un problema único del sistema americano; y, no necesariamente por último, los sistemas nacionales de salud tienden a ser más efectivos con la incorporación de mecanismos de mercado y la limitación de controles centralizados del gobierno.
Si tuviéramos que resumir, los defensores de un sistema de cobertura universal utilizan argumentos morales, sanitarios y también económicos; los que se oponen a dicho sistema argumentan con su oposición al sistema de pagador único, por considerar que concede excesivo papel a los gobiernos, así como la posible introducción de restricciones a la asistencia, con la aparición de las listas de espera o exclusión de servicios.
Con todo, los problemas del sistema sanitario están muy presentes en la preocupación de los americanos. Según los resultados de diversas encuestas nacionales, los norteamericanos tienen una imagen pobre de su sistema sanitario y es uno de los temas de mayor preocupación de los ciudadanos, con independencia de su ideología política. Para los republicanos e independientes, supone el cuarto tema de preocupación, mientras que para los demócratas es el segundo aspecto más importante por detrás tan sólo de la crisis económica ([6]).
Víctor Fuchs, el prestigioso y veterano economista de la salud, resume muy bien los problemas del sistema americano en una serie de preguntas ([7]): ¿por qué EEUU es el único país desarrollado sin una cobertura universal o cuasi universal?; ¿por qué el gasto en sanidad en EEUU es el doble al de los países europeos, cuando sus ciudadanos viven tanto o más que los americanos?; ¿por qué existe tanta sobre-utilización, infra-utilización y despilfarro de tecnología médica?; ¿por qué la cobertura sanitaria se ha convertido en el principal motivo de las disputas laborales y de gestión y es la principal causa de un gran número de huelgas que suponen cuantiosos costes económicos?; ¿por qué un gran porcentaje del presupuesto sanitario se dirige a costes administrativos y de marketing, duplicación de servicios, e intervenciones caras de escaso o nulo valor para el paciente?
Lecciones del debate americano
Todos los argumentos, e incluso fantasmas, del debate sobre la sanidad en Estados Unidos salieron en las agrias e intensas discusiones que se produjeron a nivel nacional el pasado agosto de 2009. Si algo ha quedado claro en este debate es un par de puntos:
Partimos de la base de que la reforma sanitaria que se está planteando, de resultar exitosa, lo que no está absolutamente claro, no va a resolver todos los problemas de la sanidad americana, que son fundamentalmente tres ([8]): es demasiado costosa, es muy incompleta en cobertura y con grandes diferencias de calidad.
Si hay suerte, la reforma va a abordar el problema de la cobertura, acercando el sistema americano a la cobertura universal, con la exclusión de los residentes ilegales. Todo el resto de problemas permanecerían en la agenda política al día siguiente de aprobada la reforma.
Con esto no queremos minimizar la importancia de la reforma, que representa un avance histórico cuya relevancia es difícil de exagerar. Simplemente queremos ponerla en contexto.
Por otra parte, es posible que, una vez alcanzada la cobertura semiuniversal y “normalizado” el sistema americano y una vez ahuyentada la demonización a la que ha estado sometido ese sistema desde Europa, se produzca una relación más normalizada entre los sistemas sanitarios americano y europeos, y podamos reflexionar tranquilamente sobre muchos temas, produciéndose una mayor influencia mutua entre ambos sistemas.
En concreto hay tres temas, en los que es posible, que los europeos tengamos mucho que aprender, y observar críticamente, de Estados Unidos:
En resumen, el resultado de la reforma sanitaria americana no es algo cuya influencia vaya a quedarse en Estados Unidos, sino que nos afectará, y mucho, a los sistemas sanitarios europeos.
[1] «Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2007.» U.S. Census Bureau. Issued August 2008
[2] “Insuring America’s Health: Principles and Recommendations”, Consensus Report, Institute of Medicine, January 13, 2004
[3] Freire Campo, JM, Cobertura sanitaria y equidad en España, I Simposio sobre Igualdad y Distribución de la Riqueza, Vol. VIII, Fundación Argentaria, 1993
[4] Cutler, D, Keenan, P, “Healthcare”. In “Understanding America, The Anatomy of an Excepcional Nation”, Public Affairs, New York 2008
[5] Woolhandler et al. “Costs of Health Administration in the U.S. and Canada”, N Engl J Med 349 (8) Sept. 21, 2003
[6] Blendon J. et al, “Voters and Health Reform in the 2008 Presidential Election”, N Engl J Med 359;19. November 6, 2008
[7] Prólogo de Victor R. Fuchs al libro de Ezequiel J. Emanuel “Healthcare Guaranteed, A simple, secure solution for America”, 2008
[8] Fuchs; VR, Four Health Care Reforms for 2009, N Engl J Med 361; 18, October 29, 2009
[9] Pauly, MV et al. “A Plan for a Responsible National Health Insurance”, Health Affairs 10, nº 1, (1991), 5-25
[10] Atlas, S, 10 Surprising Facts About American Healthcare, National Center for Policy Analysis (NCPA), Nº 649, March 24, 2009-10-31
[11] Ferrera, M, “The Rise and Fall of Democratic Universalism: Health Care Reform in Italy”, Journal of Health Politics, Policy and Law, 20, nº 2 (1995), 275-302
[12] «The U.S. Health Care System as an Engine of Innovation,» Economic Report of the President (Washington, D.C.: Government Printing Office, 2004), 108th Congress, 2nd Session H. Doc. 108-145, February 2004, Chapter 10, pages 190-193, en http://www.gpoaccess.gov/usbudget/fy05/pdf/2004_erp.pdf
[13] Nicholas D. Kristof, «Franklin Delano Obama,» New York Times, February 28, 2009. En http://www.nytimes.com/2009/03/01/opinion/01Kristof.html
Artículo publicado en un suplemento especial de «El Mundo», con motivo del XX aniversario del periódico, 2009
Nuevo modelo sanitario
Las dificultades de adivinar el futuro de nuestro sistema sanitario
Los sistemas de salud públicos son organismos complejos configurados en cada país por circunstancias históricas y sociales nacionales propias. Todos sufren idénticas tensiones derivadas de la limitación de sus recursos frente a una demanda sin límites. Pero la estructura, el funcionamiento y los criterios de gestión de cada uno son peculiares. La evolución de cada sistema está, pues, influida por numerosas variables difícilmente previsibles. Por eso, el futuro de cualquier sistema es un enigma.
El del nuestro, el Sistema Nacional de Salud español, un mosaico constituido por 17 servicios autonómicos casi soberanos (se ha dicho que es un todo de 17 «todos») puede parecer particularmente opaco e intentar conjeturar sería un ejercicio de adivinación absurdo.
No lo es, sin embargo, señalar y considerar las cualidades que debería tener un sistema para ofrecer a los ciudadanos españoles en los próximos años una asistencia sanitaria de calidad debida.
Las limitaciones del debate actual
Los principios que se suelen invocar como a defender en nuestro Sistema Nacional de Salud son la financiación predominantemente pública, la cobertura universal y la equidad en el conjunto del territorio nacional.
Desde la defensa a ultranza de estos principio, suele demonizarse cualquier planteamiento de cambio que trate de introducir reformas en el sistema.
Pero ocurre que el sistema está nacido básicamente bajo el franquismo para otra sociedad, con una clase media sólo en sus inicios, que ha tenido muchos retoques pero insuficientes.
El punto de partida de este escrito es que sólo introduciendo lo que llamamos “valores de nueva generación”, es posible sentar las bases inspiradoras de un proyecto de futuro.
Tendencias comunes a los sistemas de salud
Hay una serie de tendencias comunes a los sistemas de salud en los países industrializados. Podríamos resumirlas en diez:
No hay sector económico que vaya a crecer tanto como el sector sanitario. En Estados Unidos las previsiones son que para el 2020 los gastos en salud representarán el 21% del PIB. Para el resto de los países de la OCDE se espera un crecimiento aún más acelerado. Las nuevas tecnologías son los grandes impulsores al alza del gasto.
En todos los países industrializados se está produciendo un envejecimiento de la población. Lo anterior conlleva un predominio de las enfermedades crónicas y de las enfermedades mentales.
En esta década, tendrán un papel muy relevante las nuevas tecnologías ligadas a los fármacos de diseño, diagnóstico por la imagen, cirugía mínimamente invasiva, tests genéticos, terapia génica, vacunas, sangre artificial, xenotrasplantes y la utilización de células madre en la regeneración de órganos y tejidos.
Históricamente siempre ha habido un cierto desencuentro entre la asistencia sanitaria y los sistemas de información. Está situación se está superando y actualmente en todos los países se están desarrollando proyectos de transformación digital del sistema sanitario.
La publicación en Estados Unidos en 1999 del informe “To err is human”, del Institute of Medicine, que demostraba que en ese país había más muertos por errores médicos en hospitales que por accidentes de tráfico, causó un impacto formidable, colocando en el primer plano la preocupación por la calidad de los sistemas sanitarios.
En los sistemas sanitarios actuales predomina ya lo que se llama el “nuevo consumidor”. Aquel que no va con la mentalidad de “paciente”, sino de cliente.
Aunque los hospitales y las consultas médicas seguirán teniendo un papel central, tomarán impulso nuevas formas asistenciales: servicios sanitarios on line, e-visitas, telemedicina, centros monográficos, telemonitorización, etc.
Se pasará de la atención a los episodios agudos, a la gestión de enfermedades crónicas; de que el objetivo sea la curación, al control y adaptación a la enfermedad cuando no hay cura; de la medicina curativa, a la medicina predictiva.
Estamos asistiendo en los últimos años al nacimiento de lo que ya se llama “nueva economía de la salud”. Una economía de la salud es aquella en la que el valor de la salud es el impulsor fundamental para el crecimiento del conjunto de la economía, no únicamente el sector sanitario tradicional.
Aunque en el mundo sanitario existen empresas globales ligadas al ámbito farmacéutico y de tecnología médica, el campo de los aseguradores sanitarios y de los proveedores de servicios está formado por empresas locales.
¿Va a cambiar esta situación? De hecho, ya hay compañías de este tipo que tienen operaciones internacionales. Nos referimos a UnitedHealth, CAPIO, BUPA, DKV. Capio es lo más parecido a una red hospitalaria privada europea, un fenómeno totalmente nuevo.
Hacia unos valores “de nueva generación” en nuestro sistema sanitario
Ya hemos visto que los principios inspiradores del Sistema Nacional de Salud –financiación predominantemente pública, cobertura universa, equidad en el conjunto del territorio nacional- aunque vigentes, son insuficientes para, a partir de ellos, articular un proyecto de futuro.
Sin embargo, los principios o valores son importantes.
¿Qué principios o valores debería incorporar el sistema sanitario español? Creemos que unos valores que llamaremos “de nueva generación”. No están en contradicción con los tradicionales, pero sí incorporan ciertos valores generales de nuestra sociedad –que ya no es la de los años 70 del pasado siglo- y ciertas tendencias generales de los sistemas sanitarios:
Es común que a ciertas Administraciones se les llene la boca con la idea de poner al paciente en el centro del sistema. La única forma de poner al paciente en el centro es dándole el derecho a elegir. Primero de aseguradora y también de proveedor del servicio. En otras palabras, mejor las Administraciones renuncian a su papel paternalista de poner al paciente en el centro y dejan, simplemente, que se ponga él por su cuenta.
El actual debate sobre el gobierno del Sistema Nacional de Salud se centra en dar más papel al actual Consejo Interterritorial.
Ese debate es insuficiente. En España, como en general en toda Europa, cualquier planteamiento de gobierno corporativo del sistema sanitario pasa por reequilibrar el actualmente descompensado por excesivo papel de los Gobiernos, dando cabida a la sociedad civil y al conjunto de agentes del sistema.
Control de costes no significa frenar el crecimiento de los costes. Los gastos sanitarios tienen unos impulsores de crecimiento fuertes que van a seguir actuando.
Pero, precisamente por eso, es una necesidad social una política muy enérgica de control de costes, máxime en un sistema de financiación pública.
La transparencia es un valor absoluto del sistema. No hay posibilidad de ejercicio responsable del derecho de opción, si no es bajo un régimen de transparencia.
Un gran esfuerzo del coste de la asistencia sanitaria se está dirigiendo a tratar las enfermedades crónicas.
Sin embargo, las enfermedades crónicas tienen una característica: con medidas preventivas o de promoción de la salud en un gran porcentaje puede evitarse o retrasarse su aparición o minimizar las complicaciones. De ahí la importancia de trasladar el gran esfuerzo del gasto sanitario actual del tratamiento a las medidas de prevención y promoción.
En un mundo dónde se está produciendo tal avalancha de nuevos conocimientos en biomedicina, rápidamente traducidos en nuevas y más eficaces tecnologías, la calidad de la asistencia que se presta está, en gran medida, relacionada con la rápida incorporación de esta nueva tecnología.
La transformación digital del sistema sanitario produce notorios beneficios en términos de eficiencia, mejora de la salud y seguridad.
En este sentido, nuestro Sistema Nacional de Salud está haciendo un gran esfuerzo. Hace falta es aunar esfuerzos para que se pueda llegar a una auténtica interoperabilidad a nivel nacional.
El sistema tiene que beneficiarse de la capacidad de gestión, de la agilidad y de la apertura a la innovación del sector privado y renunciar a esto es tanto como abogar por el anquilosamiento administrativo del sistema sanitario, lo que es incompatible con el dinamismo y vitalidad inherentes a la medicina y otras profesiones de la salud.
Los “nuevos entrantes” en el sistema sanitario
Otro elemento a constatar en el nuevo modelo sanitario será la cada vez más constante presencia de “nuevos entrantes” en el sistema: empresas o instituciones hasta ahora ajenas al mundo sanitario que irrumpen en él con productos o servicios y con nuevos modelos de negocio.
Un ejemplo de un nuevo entrante es Google, que se está introduciendo en sanidad mediante unos servicios que permiten a los usuarios centralizar y organizar sus archivos clínicos y compartir esta información con varios agentes.
Otro posible ejemplo son los servicios financieros. A lo largo del tiempo han desarrollado modelos de negocio exitosos basados en la interoperabilidad, la transmisión segura de información personal, diseño de productos y servicios al consumidor. Todo ello es utilizable y útil para el sector sanitario.
Esto alterará el viejo ecosistema sanitario y sus reglas estáticas, creándose nuevas formas de comunicación y colaboración.
¿Hacia un nuevo modelo sanitario?
Volvemos al título de este artículo, ¿qué rasgos tendrá el nuevo modelo sanitario? Es difícil aventurar.
Pero si tuviéramos que vislumbrar dos rasgos de futuro, hablaríamos de un peso más equilibrado de los gobiernos y la irrupción de “nuevos entrantes”, que, en gran medida, cambiarán las reglas de comportamiento de los agentes tradicionales del sistema.
Artículo publicado en «Diario Médico»
La cooperación público/privada en sanidad: 3 propuestas
Los hechos son incuestionables: no hay nada que nos diga que el gasto sanitario no vaya a seguir creciendo. Al contrario, el horizonte de nuevos conocimientos en biomedicina y las nuevas tecnologías que se vislumbran indican que el crecimiento será incluso más acelerado en los próximos tiempos. Esto significa, en sistemas de financiación pública, una gran tensión sobre los presupuestos públicos.
Sin embargo, seguimos con los hechos, hay necesidades insoslayables de renovación de las infraestructuras y del equipamiento en el sector sanitario que, si se someten al ritmo de las posibilidades presupuestarias, es tanto como retrasar esas inversiones ad calendas graecas.
Es por ello que casi todas las Administraciones, no sólo en España, están recurriendo a la iniciativa privada, para poder abordar determinadas cuantiosas e inaplazables inversiones, accediendo a financiación privada de infraestructuras públicas, normalmente con fórmulas que no signifiquen quebrar los límites del endeudamiento de las Administraciones.
Adicionalmente, en algunos casos, se valora no solamente la colaboración público privada como posibilitadora de financiación adicional, sino se contempla como una aportación de valor la incorporación de la experiencia en gestión de las empresas privadas, en beneficio del servicio público. Y esto se ha hecho tanto en servicios no sanitarios, como sanitarios (el llamado “modelo Alzira”, del que recientemente se celebró su X aniversario, es el ejemplo más conocido en nuestro país).
Creemos que la colaboración público privada en sanidad no es una moda, sino que ha venido para quedarse y que, bien planteada, puede contribuir notablemente a la mejora del servicio sanitario público.
Hay algunos hechos que nos inducen a plantear estas tres propuestas: el hecho de que estas fórmulas hayan sido sometidas a intensas críticas, no siempre fundamentadas en hechos; el que las necesidades de inversión en el sector sanitario no se limitan a los edificios; y, por último, que la nueva Ley de Contratos de las Administraciones Públicas ofrece unas posibilidades que pueden ser aprovechadas para mejorar el sistema.
La primera propuesta tiene que ver las críticas a las que se ha sometido a estas fórmulas. Pero lo mejor es ir a los hechos. Construyamos una especie de Observatorio que represente un centro de conocimiento sobre cómo abordar estos procesos y, al mismo tiempo, dónde se reflejen los resultados de estas experiencias en términos económicos, de resultados en salud y de satisfacción de los ciudadanos. Nada nuevo. Algo ya existente en otros países. No hay más que darse un paseo por Internet, para ver poder ver ejemplos de dichos observatorios, tanto en Australia (www.partnerships.vic.gov.au), en Sud África (www.ppp.gov.za) o en el Reino Unido (www.partnershipsuk.org.uk)
La segunda propuesta se refiere a que la renovación en el sector sanitario y las necesidades de inversión no tienen que ver sólo con los edificios y las infraestructuras físicas, sino, y cada vez más, con los equipamientos y los sistemas de información. Ahí hay también fuertes necesidades de renovación e inversiones. El sistema de colaboración público privado ha sido utilizado en nuestro país fundamentalmente para los edificios, pero también podría ser usado para los equipamientos. Posiblemente esto obligue a adoptar el modelo, teniendo en cuenta distintos plazos, unas necesidades permanentes de renovación y mantenimiento y un activo papel de los profesionales en la definición de ciertos equipamientos.
Por último, la nueva Ley de Contratos del Sector Público posibilita el llamado “diálogo competitivo”. Esto también puede ser un gran avance. Hasta ahora las relaciones con las empresas privadas se hacían a través de un concurso articulado en un pliego al que las empresas contestaban. Si el pliego era poco preciso, la Administración podía recibir ofertas no apropiadas, si era muy prolijo y detallado, existía el riesgo de impedir precisamente la aportación de las empresas, en términos de nuevas soluciones e innovaciones. Como dice la Ley en su exposición de motivos, este diálogo competitivo está “pensado para contratos de gran complejidad en los que la definición final de su objeto sólo puede obtenerse a través de la interacción entre el órgano de contratación y los licitadores”. Parece que el legislador estaba pensando en la colaboración público privada en el sector sanitario. El establecer por parte de las Administraciones un diálogo competitivo, y al mismo tiempo ágil en los tiempos, que permitan a las empresas dar lo mejor de sí mismas en las ofertas es un aspecto clave para la mejora del modelo.
En definitiva, transparencia a través de un Observatorio; aplicación de estas fórmulas no sólo para infraestructuras físicas y hospitales nuevos, sino también para equipamiento y sistemas de información y en centros existentes; y, por último, mejorar el procedimiento de adjudicación a través de la aplicación del “diálogo competitivo”. Estas nos parecen claves del éxito de una colaboración público privada, que cada vez será más necesaria en el sector sanitario.
Artículo publicado en «Diario Médico»
El valor del sector sanitario está fuera de toda duda, pero cuando se tienen en cuenta los propios valores de dicho sector se tiende a devaluar la innovación y las empresas que se encargan de fomentarla son tratadas como meros suministradores.
Capítulo del libro «Gestión sanitaria para los profesionales de la salud», director Julio Villalobos Hidalgo, McGraw-Hill-Interamericana, 2007
Suele entenderse por sistema sanitario el conjunto de instituciones públicas y privadas implicadas directamente en el cuidado de la salud. En la práctica, este concepto suele limitar el sistema sanitario al conjunto de aseguradores (públicos y privados), proveedores (también públicos y privados: médicos, profesionales de la salud en general, hospitales, centros de atención primaria, centros de rehabilitación, servicios de urgencia, servicios de atención domiciliaria, residencias asistidas y otros servicios a la tercera edad, etc.) y entidades reguladoras de la actividad sanitaria (los departamentos de salud de los distintos gobiernos).
