Se incluyen artículos que yo he escrito y que han sido publicados, bien en prensa general, en prensa profesional o en capítulos de libros

9 propuestas estratégicas para un sistema sanitario en crisis

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Con motivo del 6º aniversario del suplemento de Salud del diario asturiano «La Nueva España», publiqué en dicho suplemento el siguiente artículo, a cuyo PDF puede accederse:

 

9 propuestas estratégicas para un sistema sanitario en crisis

 

9 propuestas estratégicas para un sistema sanitario en crisis

Lógicamente, tanto el sistema sanitario público como el privado tienen que abordar los acuciantes problemas del día a día. Pero es bueno que también tengan una visión estratégica de los cambios a introducir a medio y largo plazo, una especie de luces largas, que resumiremos en 9 puntos. Todo ello desde una perspectiva amplia de sector: no solo la parte asistencial o de salud pública, también la industrial ligada a los productos sanitarios.

  1. Diálogo y acuerdo

El diálogo y los acuerdos entre los actores que conforman el sistema sanitario -Administraciones Públicas, instituciones varias, empresas, asociaciones profesionales, sociedades científicas, asociaciones de pacientes, etc.- lo consideramos un prerrequisito para abordar los desafíos que enfrenta.

No se trata de un acuerdo puntual, sino de un marco de trabajo permanente. Por otro lado, entendemos que en ese diálogo y acuerdo no solo deben participar los gobiernos y los grupos políticos, sino también y de forma activa los variados actores del sistema sanitario.

  1. Orientación hacia la salud, para evitar que la persona caiga enferma y bajar la carga de enfermedad

Nuestro sistema sanitario -como prácticamente los de todos los países- está fundamentalmente orientado hacia la enfermedad.

Debemos impulsar un cambio de paradigma que lo reoriente hacia la salud (hábitos de vida, conducta alimentaria, ejercicio físico, etc.). Esto implica cambios en las prioridades, financiación, actores principales, perfiles profesionales, etc.

El objetivo es disminuir la carga de enfermedad, única forma de hacer a los sistemas más sostenibles.

  1. No obstante, seguirá habiendo enfermos y necesitarán asistencia, que se deberá dar por los métodos más avanzados de la medicina de precisión

A pesar de la reorientación del sistema sanitario hacia el mantenimiento de la salud, seguirá habiendo enfermedades y enfermos, sobre todo, crónicos.

Los pacientes requerirán una asistencia de la máxima calidad, personalizada y de precisión, frente a la forma tradicional de intervención clínica que carecía de instrumentos para segmentar (con la precisión actual) a los pacientes.

Esta medicina dispondrá diagnósticos de precisión basados en múltiples análisis y estudios de todo tipo, lo que permitirá redefinir las enfermedades de una manera más fina (más granular) y, por lo tanto, ofrecer el tratamiento más apropiado para cada patología.

Esto supondrá una asistencia sanitaria más compleja y cara, que hay que abordar.

  1. Las políticas de recursos humanos, elemento central

La actividad profesional sanitaria es muy demandante, por lo que el burnout es un problema en cualquier sistema sanitario.

Eso, junto a la escasez de determinados profesionales y la necesidad de atraer y retener el talento, hace que las políticas de recursos humanos (incluyendo la planificación) tengan un papel central en las políticas sanitarias, algo que nunca han tenido.

El problema, por distintos motivos, afecta tanto al sector público como al privado.

  1. Mejor financiación, pero con eficiencia en costes

Seguramente nuestro sistema sanitario requiera mayor financiación, con el fin de homologarse con la mayoría de los países más avanzados de la UE y poder abordar ciertos retos pendientes (nueva política de recursos humanos, transformación digital, medicina de precisión, entre otros).

Sin embargo, esta petición solo puede hacerse en el marco de un esfuerzo en materia de eficiencia en costes.

Esto requiere varios elementos: el primero, suprimir mucha actividad que no aporta valor, incluyendo duplicación de pruebas y procedimientos (en línea con la iniciativa de «no hacer», impulsada por el Ministerio de Sanidad, en colaboración con las sociedades científicas); en segundo lugar, facilitar un nuevo marco de gestión que facilite la eficiencia y, por último, medir y hacer pública la eficiencia, mediante la fijación de indicadores a nivel nacional de medición de la misma.

  1. Asistencia híbrida, presencial y basada en la tecnología

Aunque la actividad sanitaria on-line no comenzó con la pandemia de la COVID-19, ésta la impulsó de manera clara.

La asistencia sanitaria a partir de ahora será híbrida, un porcentaje será presencial y otro porcentaje, tal vez mayor y creciente, on-line. No solo para las consultas, sino para la monitorización, diagnósticos precoces, cirugías, test y todo tipo de actividades.

  1. Asistencia colaborativa

Hay que avanzar hacia lo que podríamos llamar una medicina colaborativa.

Esto implica mayor coordinación y continuidad de atención entre Atención Primaria y hospitales; mayor colaboración entre el sector sanitario con el social y sociosanitario; más atención multidisciplinar, en el que participen distintos profesionales. Por último, como en todas las sociedades avanzadas, el servicio sanitario público debe ser ofrecido por un conjunto muy variado de instituciones y empresas públicas y privadas, tanto a nivel de aseguramiento como de provisión.

  1. Un «hub» de innovación en biomedicina para España

España se ha convertido en una potencia en investigación clínica, algo con lo que no nos hemos encontrado, sino que es fruto del esfuerzo y aprovechamiento de unas condiciones favorables creadas por múltiples agentes: el sistema sanitario, los clínicos, la empresa farmacéutica, la Administración, las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes.

Se trataría de aprovechar el acervo de este indudable éxito para extenderlo a la investigación básica y al desarrollo, entendiendo por desarrollo la colocación de productos en el mercado.

  1. Énfasis en la autonomía estratégica ampliada 

La pandemia de la COVID-19 ha evidenciado las dificultades logísticas ―y también el alto coste medioambiental― que supone una excesiva dependencia de tecnologías sanitarias y medicamentos producidos en países lejanos, sobre todo asiáticos.

Es por lo que la Unión Europea acuñó el término «autonomía estratégica ampliada», queriendo indicar la necesidad de impulsar la producción en Europa de muchos productos sanitarios.

España debe incorporarse a ese movimiento, favoreciendo la producción en nuestro país de productos sanitarios (especialmente, aquellos que son estratégicos).

Solo con una visión estratégica a largo plazo estaremos en condiciones de abordar los problemas de un sistema sanitario -tanto el público como el privado- en una grave crisis.

Transferencias sanitarias: un problemas sin una gobernanza del Sistema Nacional de Salud

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El día 31 de enero de 2022, en la sala Ernest Lluch del Congreso de los Diputados, se presentó el documento 20 años de la culminación del proceso de las transferencias sanitarias en España, documento en el que participaron ilustres protagonistas de las transferencias y otros analistas. El libro fue patrocinado por AstraZeneca y elaborado por BioInnova.

En dicho libro tuve el honor de participar con un capítulo titulado Transferencias sanitarias: un problema sin una gobernanza del Sistema Nacional de Salud, que figura a continuación:

 

PDF del artículo:

20añoslibro-IgnacioRiesgo

 

Transferencias sanitarias: un problema sin una gobernanza del Sistema Nacional de Salud

 

Las transferencias sanitarias: una larga carrera de fondo con un esprint final

Las primeras transferencias de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social (INSALUD) tuvieron lugar a Cataluña en 1981, por lo tanto en el período de UCD en el gobierno y antes de la Ley General de Sanidad (1986). El proceso global de transferencias duró más de veinte años, aunque hubo dos períodos bien diferenciados, el primero, entre 1981 y 1994, en el que recibieron las transferencias del INSALUD siete comunidades: Cataluña, Andalucía, País Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias, en este orden. La conclusión fue en 2002, con las transferencias a las diez comunidades restantes.

Las siete primeras transferencias se hicieron en un largo espacio de tiempo de trece años, las diez últimas en un esprint final de once meses.

Antes de las transferencias de los servicios del INSALUD, seguramente por ser más fáciles al no tener apenas recursos, se habían realizado las de salud pública, a pesar de ser las más discutibles conceptualmente. La pandemia del coronavirus nos puso de manifiesto las limitaciones de ese proceso improvisado.

Siempre, como posiblemente no podía ser de otra manera en un proceso tan complejo, la motivación y el impulso a las transferencias fue de política general y no tanto razones sanitarias. Pensemos, como ejemplo, en lo importante que fue el referéndum en Andalucía de 1980, que en la práctica, difuminó las diferencias entre el artículo 151 de la Constitución, pensado inicialmente para Cataluña, País Vasco y Galicia, y el 143, para el resto de las autonomías. Ese referéndum activó las transferencias a Andalucía, realizadas inmediatamente después de las iniciales a Cataluña. O la voluntad del Presidente Aznar de cerrar con rapidez el proceso de las transferencias sanitarias, según ha sido contado por alguno de sus protagonistas ([1]).

Hay muchas discusiones sobre si las transferencias sanitarias venían obligadas por la Constitución o no. Aunque personalmente creo que no necesariamente (al menos, como se hizo, a las 17 comunidades autónomas), este es un debate que no lleva a ninguna parte.

Seguramente, la razón más importante para las transferencias es que ese planteamiento era más coherente con un Estado de las autonomías tal como se estaba constituyendo, en que es lógico que se transfieran los servicios.

En todo caso, las transferencias son un proceso irreversible. No parece que algunas declaraciones proponiendo devolver las competencias de salud pública tengan la más mínima viabilidad, más allá de la retórica política ([2]). Por lo tanto, la aproximación lógica es la de tratar de sacar todo el partido a sus potencialidades, minimizando algunos posibles elementos negativos, de desintegración del Sistema Nacional de Salud.

Las transferencias se hicieron sin definir previamente unos instrumentos de cohesión

¿A qué nos referimos por instrumentos de cohesión? A ciertos organismos (en general con la denominación de Agencias), cuyas características fundamentales son una cierta independencia del poder político, un alto nivel técnico y profesional y una amplia participación en su gobernanza de agentes clave, todo ello con la voluntad de dar un soporte técnico sólido al enfoque de ciertos problemas del sistema.

Este tipo de instrumentos se han puesto en marcha en muchos países, incluso en algunos con sistemas sanitarios muy descentralizados.

Nos referimos, por ejemplo, a las Agencias para la calidad y actividad clínica ([3]); evaluación de medicamentos ([4]); salud pública ([5]); evaluación de tecnologías médicas ([6]); transparencia y difusión de la información ([7]); impulso a la e-salud ([8]); promoción de los intereses de los pacientes ([9]); etc.

La Ley de cohesión y calidad en 2003, tras haber completado el proceso de transferencias, por lo tanto a posteriori, quiso abordar el problema de la cohesión. Pero lo hizo con unos instrumentos (cartera de servicios, planes integrales, Alta Inspección) que se mostraron poco efectivos. Sobre la cartera de servicios, no se añadió una Agencia independiente, para garantizar su actualización; los planes integrales, aunque interesantes, son de efecto limitado; y, en cuanto a la Alta Inspección, desde el principio no resultó un instrumento útil, dado su rechazo desde las comunidades autónomas.

El principal problema: la ausencia de una definición de qué son y qué no son atributos del Sistema Nacional de Salud

Hay que tener en cuenta que las transferencias sanitarias no son solamente una descentralización administrativa, sino una «devolución» ([10]) política, lo cual quiere decir que las comunidades deben ser capaces de definir sus propias prioridades y la forma de alcanzarlas.

Esto quiere decir que la uniformidad no es un valor del Sistema Nacional de Salud, más bien lo contrario, la diversidad es un valor.

Ahora bien, para que sea realmente un Sistema, como se define, y no un conjunto de sistemas, el Sistema Nacional de Salud debe tener unos atributos comunes, sobre los que se ha reflexionado poco. Aún sin un riguroso análisis jurídico, consideramos atributos comunes del Sistema Nacional de Salud:

  • La cobertura universal
  • La financiación pública
  • La cartera de servicios común
  • La movilidad de los profesionales, lo que implica aspectos de formación comunes
  • Algunos elementos (no todos) del modelo asistencial, como el funcionamiento de una atención primaria como puerta de entrada al sistema
  • Puesto que los servicios deben estar abiertos para toda la población en todo el territorio, la compartición de cierta información clínica, como la historia clínica, salvo que se quiera hacer “medicina anónima”.
  • Igualmente, la implicación en ciertas decisiones comunes de la marcha del Sistema Nacional de Salud, eso que ahora se ha dado en llamar “cogobernanza”.

Si todo esto es ámbito común, ¿qué se deja a las competencias de las comunidades autónomas? Muchas cosas: el priorizar o no sanidad en el presupuesto público, más allá de un mínimo que garantice el cumplimiento de la cartera de servicios; la propia cartera, añadiendo o no prestaciones a la cartera común; el modelo de gestión (desde esta perspectiva, la pretensión del Ministerio de Sanidad de declarar la gestión pública directa como la “preferente”, incluido en el Anteproyecto de ley de equidad, universalidad y cohesión, en tramitación cuando se escriben estas líneas, nos parece un atentado a las competencias de las comunidades autónomas); muchos aspectos de la política de personal (marco retributivo, incentivos, categorías profesionales, proceso de selección y evaluación, etc.); elementos del propio modelo asistencial; relaciones con el sector privado, etc.

Lo que es importante es tener claras las reglas de juego.

Transferencias y disolución del INSALUD

No es solo que se transfirieran los servicios sanitarios de forma simultánea a las diez comunidades que todavía no las habían recibido, es que también se disolvió el INSALUD.

Con todos sus posibles defectos, el INSALUD era un importante tampón técnico. Esas funciones no fueron sustituidas por nadie, ya que el Instituto de Salud Carlos III, que podía haber asumido esas funciones, nunca lo hizo, más allá del apoyo a la investigación; y el Ministerio de Sanidad, muy limitado en sus capacidades, nunca fue un órgano técnico, sino político.

Es así que se hicieron las transferencias sin que las comunidades dispusieran de un órgano técnico de referencia, lo cual es tanto más grave por cuanto la mayoría de las comunidades que recibieron las transferencias tenían menos de dos millones de habitantes y estaban con unas administraciones en construcción, con lo que su capacidad para constituir órganos técnicos de alta cualificación estaba más que limitada.

Es así que los servicios de salud transferidos quedaron al albur exclusivo de una dirección política, no siempre conocedora de las complejidades del mundo sanitario, que actuaba sin contrapesos técnicos, caldo de cultivo ideal para toda clase de errores y decisiones equivocadas.

Efectos positivos y negativos de las transferencias

Antes de entrar en estos temas, debemos mencionar lo que no nos parecen problemas de las transferencias. A veces se aducen las grandes diferencias en financiación sanitaria de las comunidades autónomas o las inequidades en recursos, resultados y acceso como consecuencia de las transferencias. Nada más incierto. Esos problemas ya estaba ahí antes de las transferencias y tampoco parece que estas los hayan agravado ([11]).

Entre los efectos positivos, seguramente una comprensión más certera de la problemática territorial de la sanidad, muy difícil de entender desde organismos centralizados, que tienden a ver todo desde la perspectiva de una cierta uniformidad. También una incardinación de la sanidad en proyectos regionales, muy importante, por cuanto la sanidad hay que enmarcarla en las políticas de salud, que son por definición intersectoriales.

Pero, junto a estos efectos positivos, los negativos son muy evidentes:

  • Ya hemos comentado los problemas derivados de la forma de hacer las transferencias, sin la existencia de un órgano técnico de apoyo, con los consiguientes peligros de esa situación, por excesiva dependencia de decisiones políticas no matizadas por un apoyo técnico solvente.
  • Se ha producido un fenómeno claro de centralización en los Servicios Regionales de Salud, con un freno a algunos movimientos en marcha de autonomía de las organizaciones sanitarias (empresas públicas, fundaciones, etc.) que fueron frenados en seco, acentuándose los rasgos más administrativos y burocráticos del sistema. El último lamentable episodio de esas características está teniendo lugar en Andalucía, dónde el gobierno de la Junta está desmontando las iniciativas de las empresas hospitalarias públicas, con el pretexto de que eran “chiringuitos”, pero que encubre una desconfianza en la más mínima autonomía de las organizaciones sanitarias.
  • Un freno a iniciativas reformistas. Una consecuencia no buscada de las transferencias es que hubo un aparcamiento de los grandes temas de reforma pendientes (modelo de gestión, régimen de personal, etc.). Digamos que el Ministerio se inhibió, ya que “todo estaba transferido” y las comunidades veían eso como problemas que no les competían. La consecuencia es que muchos temas claves dejaron de estar en la agenda política.
  • Problemas de cohesión, por ausencia de los instrumentos adecuados. La ausencia de la creación de un sistema de información general del Sistema Nacional de Salud; el fracaso de la interoperabilidad de la historia clínica; las importantes diferencias en calidad y resultados en las distintas comunidades autónomas; y, una extrema opacidad del sistema sanitario en su conjunto, son solo algunos ejemplos.

Es bueno conocer estos problemas, no tanto para cuestionar las transferencias, que nos parecen irreversibles, sino para sentar las bases que nos permita sacar toda su potencialidad, minimizando sus problemas y garantizando los atributos del Sistema Nacional de Salud.

La “cogobernanza” durante la pandemia, aunque improvisada y mal organizada, ofrece algunas enseñanzas

Durante la pandemia se generalizó la utilización del término “cogobernanza”. Con independencia del uso de este concepto para justificar la inhibición del gobierno central en ciertas decisiones, lo cierto es que el concepto tiene un fondo de verdad: las limitaciones del Ministerio de Sanidad para ejercer un liderazgo en solitario en el Sistema Nacional de Salud, si no es compartiéndolo con otros organismos, instituciones y colectivos.

El error es haber aplicado la “cogobernanza” solo con gobiernos (los de las comunidades autónomas, en el Consejo Interterritorial) y no con el conjunto de agentes del sector. Haciendo un juego de palabras, podríamos decir que ha habido «cogobernanza», pero no gobernanza, tal y cómo esta se interpreta de participación de los distintos agentes.

Pero hay que reconocer que hay un fondo de verdad en el concepto de “cogobernanza” y que, bien definida, puede ser una solución.

La falsa solución de dar carácter ejecutivo al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Ante los problemas de un Sistema de Salud totalmente descentralizado, algunos ([12], [13]) proponen dar competencias ejecutivas al Consejo Interterritorial, algo que nunca tuvo ya que fue siempre fue un órgano de coordinación, no ejecutivo.

Creemos que los problemas del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud no son la falta de ejecutividad de sus decisiones sino la de “alimentar” su actividad con dos “inputs” importantes: los derivados de una participación del conjunto de agentes del sector y las informaciones y posiciones técnicas a partir de órganos técnicos especializados.

El dar competencias ejecutivas al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud seguramente traerá más problemas que soluciones y parece difícil de aceptar por parte de las comunidades autónomas.

Un foro dónde el gobierno comparta con las comunidades autónomas sus decisiones sobre el Sistema Nacional de Salud y dónde tanto el gobierno central como las comunidades autónomas reciban el “input” tanto de la representación de los agentes principales del sistema, como de los órganos técnicos nos parece algo bastante más efectivo que una teórica “ejecutividad de sus decisiones”.

Una propuesta: reforzar la participación y puesta en marcha de instrumentos de cohesión

El elemento clave para sacar todas su potencialidad a las transferencias y neutralizar los problemas que se han detectado es dotar al conjunto del Sistema Nacional de Salud de un modelo de gobernanza bien definido y maduro, basado de una mucho mayor participación de los distintos agentes y dotarse de unos órganos de cohesión.

En cuanto a la participación se trataría de modificar la composición del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dando entrada en el mismo a una representación ciudadana y de pacientes; así como a los profesionales, representados fundamentalmente por las sociedades científicas.

En cuanto a los órganos de cohesión, habría que constituirlos, mediante un sistema multi-agencias, modelo AIReF (Agencia Independiente de Responsabilidad Fiscal). Por lo menos las siguientes:

  • Agencia de Información, Evaluación y Calidad
  • Agencia de Salud Pública
  • Agencia para la transformación digital

Este planteamiento permitiría retomar una agenda reformista, fundamentalmente en los dos grandes temas olvidados en la Ley General de Sanidad: el modelo de gestión, para que las instituciones sanitarias avancen hacia un funcionamiento más empresarial y menos administrativo; y el régimen de personal, para superar el rígido modelo estatutario e ir montando formas más flexibles de relación de los profesionales con el sistema.

 

 

[1] Declaraciones de Rubén Moreno, “Luces y sombras de las transferencias: 15 años después”, El Médico Interactivo, 22/3/2017, https://elmedicointeractivo.com/luces-sombras-transferencias-sanitarias-15-anos-despues-20170322125517110945/ (consultado 9 diciembre, 2021)

[2] Vara propone que las regiones devuelvan las competencias de salud pública al Gobierno

El Periódico de Extremadura, 10/17/2014, https://www.elperiodicoextremadura.com/extremadura/2014/10/10/vara-propone-regiones-devuelvan-competencias-44585804.amp.html (consultado 9 diciembre, 2021)

[3] Care Quality Commission, en el Reino Unido; Agencia Nacional para la Evaluación de la Calidad en sanidad y organizaciones sociales, en Francia; Instituto para la Calidad y la Eficiencia, en Alemania; Instituto Nacional para la Sanidad, en Holanda; Agencia para la Salud y Servicios Sociales, en Suecia

[4] NICE, en el Reino Unido; Consejo de Evaluación de Medicamentos, en Holanda; la Agencia para los Medicamentos, en Noruega; la Agencia para los Medicamentos y Productos Dentales, en Suecia

[5] Agencia de Salud Pública, en Francia; el Instituto Nacional de Salud Pública, en Italia; el Instituto Noruego de Salud Pública, en Noruega

[6] Agencia para Productos Médicos, en Suecia

[7] Agencia para la información en atención hospitalaria, en Francia; el Instituto para la Calidad y la Transparencia, en Alemania

[8] ASIP Santé, en Francia; la Agencia Sueca para la e-salud, en Suecia

[9] Healthwatch England, en el Reino Unido

[10] «Devolución» es el término que se emplea para este tipo de transferencias a entes territoriales con autonomía política.

[11] López-Casasnovas, G, Rico, A

La descentralización, ¿parte del problema sanitario o de su solución?

Gac Sanit 2003; 17 (4):319-26

[12] Martínez García, JM

Luces y sombras de la actual descentralización sanitaria en España

Fundación Giménez Abad, 26 junio, 2019

https://www.fundacionmgimenezabad.es/es/luces-y-sombras-de-la-actual-descentralizacion-sanitaria-en-espana (consultado 10 diciembre, 2021)

[13] Comparecencia de la Organización Médica Colegial en la Comisión de Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados, 2/6/2020

https://www.congreso.es/docu/comisiones/reconstruccion/informes_comparecientes/390_20200602_DC_Sr_Romero_Aguit.pdf, (consultado 10 diciembre, 2021)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Qué pasaría si hubiera otra pandemia?

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PDF del artículo

La Razón, ¿Que pasaría si hubiera otra pandemia?

El 31 de enero de 2022, coincidiendo con el segundo aniversario del diagnóstico del primer caso de COVID en España, que tuvo lugar el 31 de enero de 2020 en La Gomera (Canarias), el periódico La Razón me publica el siguiente artículo:

 

¿Qué pasaría si hubiera otra pandemia?

 

Una gran crisis para un gobierno nuevo

El primer caso de COVID en España se confirmó el 31 de enero de 2020, hace exactamente dos años. El nuevo gobierno de coalición PSOE-Unidas Podemos se había constituido el 7 de enero de 2020, por lo tanto muy pocos días antes de la aparición de la crisis. Era un gobierno de confrontación ideológica más que de gestión, con una mayoría parlamentaria precaria y heterogénea, que dificultaba cualquier iniciativa parlamentaria, y poco dispuesto a llegar a pactos con la oposición.

Posiblemente el peor de los contextos políticos para abordar una crisis de esas características, dónde la competencia técnica, la capacidad de impulsar iniciativas legislativas y obtener el respaldo del Parlamento para ciertas medidas y el logro de acuerdos de amplio espectro, eran claves.

Gran impacto sanitario y económico

Con datos a 28 de enero de 2022, obtenidos del Coronavirus Resource Center de la Universidad Johns Hopkins, España es uno de los países con más alta mortalidad por COVID. Con 197,05 muertes por 100.000 habitantes, quitando a unos pocos países, como Estados Unidos, Bélgica, Italia y Reino Unido, la mayor parte de los países desarrollados y casi todos los europeos tuvieron menor mortalidad por 100.000 habitantes que España. Nos referimos a Francia, Portugal, Austria, Suecia, Luxemburgo, Suiza, Alemania, Irlanda, Canadá, Holanda, Dinamarca, Finlandia y Noruega, por citar solo algunos.

Pero es que en impacto económico España también destaca. En un reciente informe de The Economist publicado el 1 de enero de 2022 y en el que se compara la evolución de distintos indicadores económicos durante la pandemia en 23 países, se llega a la conclusión de que algunos países se han comportado especialmente bien, como Dinamarca, Noruega y Suecia; Estados Unidos razonablemente bien; otros países europeos como Reino Unido, Alemania e Italia, claramente peor. Pero el peor de todos era España.

Dos fases en la gestión de la pandemia: del «mando único» a la «cogobernanza»

En su fase inicial, se confió demasiado en las muy predicadas fortalezas del sistema español, no se tuvieron en cuenta algunas debilidades del sistema (como la precariedad de la Salud Pública), hubo una reacción tardía, nos enfrentamos a serios problemas de compra de material, se dio un alto número de profesionales infectados y muertos. Durante mucho tiempo asistimos a la escasez de test y no existió un planteamiento general de detección de portadores ni un rastreo de los afectados y faltaron enfoques especiales para los grupos de riesgo.

En la primera ola, se adjudica al Ministerio de Sanidad el «mando único» de la crisis, en base al estado de alarma. Pero este Ministerio llevaba lustros de casi irrelevancia y tenía una débil de capacidad de gestión, como se puso de manifiesto con las compras que al principio pretendió abordar en su totalidad. Tampoco articuló un diálogo y participación con los distintos protagonistas del sector. Se evidenciaron problemas graves del sistema de información. La política de comunicación no siempre fue acertada.

Superado el estado de alarma, en el resto de las olas, el gobierno aprendió la lección de los altos costes de la gestión de una crisis de esas dimensiones, y pasó del protagonismo a la casi inhibición, improvisando una llamada «cogobernanza», que en la práctica consistió en mantener unas reuniones periódicas con las comunidades autónomas, dejando casi todas las decisiones en sus manos, incluyendo algunas que, por afectar a derechos fundamentales, eran luego anuladas por los jueces. Se inventó entonces la «cogobernanza» sin gobernanza, ya que los únicos interlocutores eran gobiernos, pero no el resto de colectivos, agentes y protagonistas del sector, tal y como se entiende en la gobernanza.

Llegado el momento, se fio todo al éxito de la vacunación, lo que se demostró un error ante la nueva variante «ómicron».

Aun con cifras altísimas de COVID, tanto el Gobierno como la SEMFYC, apuestan por la «gripalización», es decir, quitar importancia a la COVID por considerarla similar a una gripe, algo rechazado por prematuro tanto por la OMS como por la Unión Europea. Se confía en que la COVID se transformará en una «endemia», como si, por ejemplo, la endemia de la malaria no hubiera producido 600.000 muertos en 2020.

¿Qué pasaría si hubiera otra pandemia?

Parece claro que la pandemia no es un hecho excepcional o irrepetible, lo que se suele llamar un cisne negro, sino que vivimos en un mundo donde en las últimas dos décadas, hubo brotes epidémicos cada tres años (SARS, gripe aviar H1N1, MERS, Ébola, Zika, etc.).

¿Que pasaría si, como alerta Bill Gates la semana pasada o algunos virólogos como Christian Drosten, llega una nueva pandemia?

Pasaría que los problemas con los que nos encontramos hace dos años no se han resuelto: el Centro de Salud Pública que se anuncia no responde al planteamiento de Agencia independiente que propone la SESPAS y otros muchos colectivos; la gobernanza del sistema sanitario no se ha abordado; ni la participación de los profesionales; ni las relaciones ciencia-decisores políticos; ni el sistema de información; y, seguramente tampoco los suministros esenciales. Se confía todo a la llegada de los fondos «Next Generation», pero sin abordar las reformas necesarias.

 

 

 

 

 

Sanidad: «cogobernanza» sin gobernanza

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Sanidad: «cogobernanza» sin gobernanza

 

Artículo publicado en «La Razón», el 24 de diciembre, 2021

Durante la pandemia se generalizó la utilización del término “cogobernanza”. Con independencia del uso de este concepto para justificar la inhibición del gobierno central en ciertas decisiones, lo cierto es que la idea tiene un fondo de verdad: las limitaciones del Ministerio de Sanidad para ejercer un liderazgo en solitario en el Sistema Nacional de Salud, si no es compartiéndolo con otros organismos, instituciones y colectivos.

El error es haber aplicado la “cogobernanza” solo con gobiernos (los de las comunidades autónomas, bien en el Consejo Interterritorial o en la Conferencia de Presidentes) y no también con el conjunto de agentes del sector. Haciendo un juego de palabras, podríamos decir que ha habido “cogobernanza”, pero no gobernanza, tal y como esta se interpreta de participación de los distintos agentes.

El Sistema Nacional de Salud necesita un modelo de gobernanza, particularmente tras las transferencias y muy especialmente tras su generalización en 2002, que se hicieron sin la creación previa de instrumentos de cohesión, como hay en otros países, también con sistemas sanitarios muy descentralizados. La Ley de cohesión y calidad de 2003 intentó introducir, a posteriori, algunos instrumentos de cohesión, pero estos se mostraron poco efectivos.

Cuando hablamos de gobernanza nos referimos al proceso de toma de decisiones, sobre todo en organizaciones complejas como el Sistema Nacional de Salud, dónde hay que tener en cuenta dos valores aparentemente contrapuestos: la preservación de unos rasgos generales del Sistema, que lo identifiquen como tal, y, al mismo tiempo, el respeto al ejercicio de la autonomía política en sanidad por parte de las comunidades autónomas.

En este marco complejo de gobernanza, hay que asegurar al menos dos cosas: una implicación de todos los agentes del sector (pacientes, profesionales, empresas vinculadas al sector, etc.) y el contar con una asesoría permanente sobre temas muy complejos basada en criterios de alto y reconocido nivel técnico y profesional. Esto es lo que en otros países han resuelto con la creación de agencias independientes sobre problemáticas muy variadas: Agencias para la calidad y la actividad clínica, evaluación de medicamentos, salud pública, evaluación de tecnologías médicas, transparencia y difusión de la información, impulso a la e-salud, promoción de los intereses de los pacientes, entre otras.

En ausencia de ese marco de gobernanza, con pandemia y sin pandemia, se genera el caldo de cultivo ideal para toda clase de errores y decisiones equivocadas.

Es por lo que habría que proponer avanzar en la gobernanza del Sistema Nacional de Salud, en primer lugar, articulando la participación de los distintos agentes a todos los niveles, pero muy particularmente en un Consejo Consultivo del Consejo Interterritorial renovado, de consulta preceptiva ante ciertas decisiones. Y el dotarse de un sistema multi-agencias, modelo AIReF, por lo menos las siguientes: Agencia de Información, Evaluación y Calidad; Agencia de Salud Pública, y, Agencia para la transformación digital.

Este planteamiento permitiría abordar una agenda reformista, algo ausente en el Sistema Nacional de Salud desde hace años. Precisamente para prepararnos ante posibles nuevas pandemias, así como para replantear los dos grandes temas olvidados en la Ley General de Sanidad: el modelo de gestión, para que las instituciones sanitarias avancen hacia un funcionamiento más empresarial y menos administrativo; y, el régimen de personal, para superar el rígido modelo estatutario e ir montando formas más flexibles de relación de los profesionales con el sistema.

En sanidad siempre tienen mucho que decir los gobiernos. Esto pasa en todos los países. Es así y debe ser así. Incluso en Estados Unidos, dónde, por cierto, por primera vez en su historia el gasto sanitario público ha superado al privado en 2020. Pero la sanidad no es un tema solo de gobiernos. Es también un asunto de asociaciones de pacientes, de sociedades científicas, de instituciones académicas, de empresas vinculadas al sector, etc.

Una improvisada “cogobernanza”, que además viene y va según evolucionen las cifras de la COVID, diseñada más bien para protegerse del desgaste de ciertas medidas o la ausencia de ellas, no es la respuesta.

En resumen, no puede haber “cogobernanza” sin una gobernanza madura en el Sistema Nacional de Salud.

¿Por qué es importante el acuerdo de MUFACE? (2021)

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Ver PDF de la noticia (¿Por qué es importante el acuerdo de MUFACE?)

Con motivo del reciente acuerdo del Gobierno que permite a las aseguradoras seguir en el sistema MUFACE, al llegar a un acuerdo económico por tres años, junto con Julián García Vargas he escrito un artículo sobre la importancia de este acuerdo, que se adjunta.

Las elecciones del 4-M: una oportunidad para la sanidad madrileña (mayo, 2021)

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Ver PDF de la noticia. (Las elecciones del 4-m una oportunidad para la sanidad madrileña)

El pasado 12 de mayo de 2021, al poco tiempo de las elecciones de Madrid del 4-M, publiqué el artículo que se adjunta en «El Español»

 

 

La FINBA y la investigación sanitaria en Asturias (2020)

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Ver PDF de la noticia (FINBA, LNE, 22-12-2020)

En este artículo, publicado en La Nueva España, en diciembre de 2020, se tratan los problemas de la investigación sanitaria en Asturias, así como el rol ejercido por una institución atípica como es la FINBA.

 

 

Un sistema sanitario lleno de retos (2020)

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Ver PDF de la noticia (Artículo ACES.pn)

En la revista de invierno de 2020 de ACES, la patronal catalana de las empresas provisoras sanitarias privadas, publiqué un artículo titulado «Un sistema sanitario lleno de retos», cuyo pdf se adjunta:

 

 

 

Bases para un proyecto de ganancias compartidas en biosimilares (2020)

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En colaboración con BIOSIM, en octubre de 2020, se publicó el estudio «Bases para un proyecto de ganancias compartidas en biosimilares«, cuyo pdf se adjunta.

 

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Un informe sobre Sanidad desde Cataluña: luces y sombras (2020)

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El 21 de septiembre de 2020 se hace público desde Cataluña un informe titulado «30 Mesures per Enfortir el Sistema de Salut», elaborado por un grupo de expertos distinguidos.

En el artículo, cuyo pdf se adjunta, se analizan sus luces -que son muchas- y sombras -que también existen-. Publicado en La Razón, el 27 de septiembre de 2020.

 

 

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