Comentarios sobre artículos recomendados de especial interés

Cobertura sanitaria universal: también en Turquía

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Rifat Atun y colaboradores publican un artículo en  The Lancet, titulado Universal Health coverage in Turkey: enhancement of equity (The Lancet, published on line June 27, 2013).

El artículo es muy largo y detallado, pero un breve resumen podría ser el siguiente:

  • La cobertura universal es una forma importante de aumentar el acceso a servicios sanitarios efectivos, reducir las tensiones financieras durante la enfermedad y mejorar los resultados globales en salud.
  • Experiencias recientes en países con ingresos medios, incluyendo China, México y Tailandia, muestran que los mecanismos de expansión de la financiación hacia determinados colectivos ayudan a mejorar el acceso a los servicios, así como ofrecen protección financiera.
  • Otros muchos países con ingresos medios, como Brasil, Indonesia, Filipinas, Turquía y Sud-África han abordado la solución de las inequidades en salud a través de la cobertura universal.
  • 22 países con ingresos medios o bajos están avanzando hacia la cobertura universal (http://www.who.int/whr/2010/en/index.html)
  • El Programa de Transformación Sanitaria en Turquía que se empezó en los años 60’ y que alcanzó la cobertura universal, se basó en el impulso tres tipos de cambios:
  1. Gobernanza y organización del sistema sanitario
  2. Gestión financiera y de los recursos
  3. Organización de la prestación
  • Turquía muestra muy bien la efectividad de la cobertura universal para lograr objetivos en salud
  • Mejoras simultáneas en el sistema de salud, tanto desde el lado de la demanda (cobertura sanitaria aumentada, mayores prestaciones, reducida compartición de costes) y del lado de la oferta (expansión de la infraestructura, recursos humanos, y servicios sanitarios) fueron cruciales para lograr las mejoras y los resultados.
  • El crecimiento económico produjo el espacio fiscal para plantearse la cobertura universal. Estabilidad política, liderazgo mantenido, un equipo de transformación comprometido, el posicionamiento de la salud como un derecho fundamental , una implementación flexible con aprendizaje permanente y la combinación de cambios en la oferta y en la demanda fueron factores cruciales para permitir el establecimiento de la cobertura universal.

Comentario

  • Es alentador comprobar que el avance hacia la cobertura universal está en las agendas políticas de muchos países, sobre todo de los emergentes.
  • Esa es la gran esperanza en cuanto a la mejora global de la salud.

 

 

“Obamacare” y hospitales

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Ver PDF de la noticia (The Economist)

 

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Recientemente dos artículos tratan el tema de la Ley sanitaria de Obama (al principio llamada despectivamente “Obamacare”, aunque esta denominación ya fue asumida por el propio Presidente) y los hospitales americanos: Prescription for change (The Economist, Jun 29th, 2013) y Betting on Change (Modern Healthcare, June 29th, 2013)

Un resumen de los mismos es el siguiente:

Los hospitales americanos son la parte más cara del sistema sanitario más caro del mundo. Representan 851.000 M de US$, el 31% del gasto sanitario americano de 2011. Si fuera un país, sería la 16ª economía del mundo. Los hospitales en Estados Unidos están en el umbral de grandes cambios, muchos debidos a las reformas del “Obamacare”

La fusión Tenet-Vanguard: apostando por el cambio

El cambio más visible es que las grades compañías hospitalarias se vuelven más grandes. En la última fusión Tenet Healthcare anunció la compra de Vanguard Health Systems por 4.300 M de US$, incluyendo deuda. El grupo combinado tendrá 79 hospitales y 157 clínicas ambulatorias.

La compra de Vanguard por Tenet tiene que ver con tres cosas:

  • Ganar tamaño y escala, particularmente en Texas
  • Obtener ingresos adicionales de la red de hospitales de Vanguard y su red ambulatoria
  • Llegar a ser un jugardor más grande de asistencia gestionada (managed care) y gestión de la salud de una población

Mientras los dos primeres objetivos son claros, el tercero es una apuesta arriesgada. Tenet quiere estar preparada para el probable cambio, impulsado por la reforma sanitaria, del fee-for-service (pago por acto) al pago por resultados y valor.

Vanguard, el operador hospitalario cotizado más pequeño, ha sido un líder en el movimiento accountable care organizations (ACO).

Aunque los sistemas provisores con ánimo de lucro se han aproxiado al fenómeno ACO con cautela, la compra de Vanguard por Tenet indica que al menos una compañía propiedad de inversores está dispuesta a apostar en modelos de pago alternativso.

En una entrevista, Trevor Fetter, CEO de Tenet, dijo que su compañía no está necesariamente buscando lanzar una propuesta aseguradora (health plans), pero añadió que el acuerdo dará a Tenet la expertise para introducirse en nuevos contratos basados en el riesgo, incluyendo ACO’s.

Un conjunto de proveedores están pensando configurar una oferta aseguradora, incluyendo Sutter Health, Piedmont Healthcare y WellStar Health System.

Otros cambios en marcha

Otros cambios están en marcha, dando la vuelta al modelo de negocio. En Massachusetts, Steward Health Care Systems está tratando de llevar pacientes fuera de sus hospitales y hacia clínicas más baratas. El ritmo del cambio varía de un grupo hospitalario a otro.  Pero detrás de los cambios está un argumento- de los políticos, aseguradores, pacientes y algunos inversores- de que el modelo convencional de negocio de los hospitales es inmantenible.

Estados Unidos tiene más de 5.700 hospitales, con el número de sin ánimo de lucro sobre los con ánimo de lucro en una relación de tres a uno. La mayor parte de ellos comparten un modelo de negocio muy conocido: vender el mayor número de servicios posible al precio más alto. Esto es un dolor de cabeza para los que pagan, sean empresas, el gobierno o los pacientes directamente.  Los médicos reciben un fee por cada tratamiento, con lo cual hay pocos incentivos financieros para mantener a los pacientes bien. Y como el sistema sanitario tiene la transparencia de un bunker de hormigón –los pacientes normalmente no conocen el precio del tratamiento hasta después de haberlo recibido- la estancia en los hospitales americanos es inusualmente cara. Sorprende poco que el gasto sanitario represente en su conjunto casi una quinta parte del PIB.

Este sistema disfuncional recibirá millones de nuevos pacientes el año próximo. Obamacare obliga a todos los americanos a tener un seguro sanitario desde 2014. Con este fin, está expandiendo el Medicaid, el esquema del gobierno para los pobres, y da subsidios a ciertas pólizas que serán ofrecidas en los nuevos exchange que serán puestos en marcha en cada estado. Más pacientes con seguro significará más pacientes en busca de tratamiento, así que la reforma anuncia una edad de oro para los hospitales. De hecho, las acciones hospitalarias han subido desde que la Corte Suprema estableció la constitucionalidad de la ley hace un año.

Presiones para el cambio

Sin embargo, los hospitales están teniendo presiones para el cambio. En los años recientes el volumen de pacientes en la mayor parte de los hospitales ha estado, como máximo, estancado. La recesión tiene parte de la culpa, ya que los trabajadores despedidos pierden su seguro. El cambio de algunos tratamientos hacia clínicas ambulatorias ha recortado ciertos ingresos hospitalarios. Y los empresarios han requerido de forma creciente a sus trabajadores a hacer desembolsos de bolsillo sobre el coste de su asistencia, lo que les hace algo menos propensos a buscar tratamiento.

Obamacare no representa sólo buenas noticias para los hospitales. Significará ingresos de los nuevos asegurados. Pero también ha recortado las tarifas que el Gobierno paga a los hospitales por el Medicare, el esquema sanitario para los mayores de 65 años. Y los recortres en el Medicare, ya anunciados, pueden no ser los últimos. La reforma puede generar menos pacientes de los esperados, ya que algunas personas pueden ignorar el “mandato” de la obligación de estar asegurado, ya que las multas son pequeñas. Los funcionarinos federales y estatales están teniendo dificultades para tener los exchanges a tiempo. Algunos gobernadores republicanos renuncian a expander el Medicaid.

Obamacare también incluye incentivos para que los hospitales ofrezcan calidad, más que cantidad, en la atención de los pacientes con seguro público. El Medicare penalizará a los hospitales que dan de alta a pacientes si tienen que volver en 30 días. Grupos de médicos y hospitales puede solicitar ser considerados como accountable-care organisations , o ACO’s, que serán recompensadas por mantener el coste de los pacientes del Medicare por debajo de un cierto nivel (En cierto sentido son parecidas a las HMO, un tipo de plan asegurador privado que paga un importe fijo a médicos y hospitales por la atención de los pacientes).

Impulsos hacia la eficiencia

Las reformas, y las otras presiones sobre los hospitales, los han decidido a lanzar un gran impulso hacia la eficiencia. La prestigiosa Cleveland Clinic está ofreciendo citas compartidas: un médico informa a varios pacientes cómo gestionar la diabetes, más que aconsejarles individualmente. Robert Kaplan y sus colegas del Harvard Business School están ayudando a los hospitales a medir sus costes. Muchos no hacen bien la identifidación del coste de los tratamientos, en términos de tiempo médico y de enfermeros, material consumido y otros costes.

Los hospitales buscan también economías a través de acuerdos entre sí. Toda suerte de combinaciones se ven , de acuerdo con Martin Arrick de Standard&Poor’s:

  • Fusión de grandes empresas cotizadas, como Tenet y Vanguard;
  • Hospitales católicos que se vuelven ecuménicos aliándose con otros no católicos; e,
  • Instalaciones sin ánimo de lucro llegan a acuerdos con otras con ánimo de lucro.

Hubo más de 200 de estos acuerdos en 2011-12, según Irving Levin Associates, una firma de análisis. Esto no incluye muchas compras por parte de hospitales de consultorios médicos.

La combinación de Tenet y Vanguard tendrá hospitales y consultorios en 16 esstados. Esto hará más fácil para ellos estandarizar la práctica médica, obtener descuentos en los suministros y sacar el máximo partido de las inversiones en nueva tecnología. Y lo que es más importante, una compañía más grande tendrá más argumentos en la negociación con las aseguradoras.

El cambio más sísmico, sin embargo, es la huida del modelo de fee-for-service (pago por acto). ¿Cómo puede un hospital beneficiarse de hacer menos servicios, cuando está organizado para hacer más?. HCA, una compañía cotizada con 136 hospitales en 20 estados, no ignora este tema. Vanguard es una de las pocas cadenas cotizadas que ha empezado a buscar soluciones, incluyendo tomar parte en ACO’s.

Steward, que sólo tiene tres años, parece la más ambiciosa en abrazar este cambio. Fue creada cuando Cerberus, una firma de capital-riesgo, compró un cadena arruinada de hospitales católicos en 2010. Steward no aspira a tener los mejores hospitales en Estados Unidos- de hecho envía los casos más complejos a un centro médico en Boston. Lo que quiere es ofrecer buena atención, cómoda y a un precio razonable. Steward se ha afiliado como Medicare ACO y tiene contratos con aseguradoras privadas que les pagan por mantener a los pacientes bien, en vez de pagarles por la cantidad de tratamientos. La compañía tiene 11 hospitales, partiendo de 6 en 2010, y una red de 2.900 médicos afiliados, partiendo de 1.100.

Steward hace esfuerzos para que sus pacientes no sufran recaídas costosas: enfermeras revisan las historias para confirmar que los pacientes han recogido sus prescripciones y hecho sus revisiones; se hacen más visitas domiciliarias a pacientes a los que se les dió recientemente el alta. Pero no está claro si estos esfuerzos conllevarán beneficios, o bajarán los gastos sanitarios en Estados Unidos. Las grandes cadenas hospitalarias, gracias a sus discusiones con las aseguradoras es más probable que suban precios que los bajen. Los precios de Steward son más bajos que algunos de los hospitales más caros de Massachusetts, pero más altos que algunos de sus competidores.

En lo que se refiere a las ACO, han tenido un buen comienzo. Hasta ahora se han formado más de 250. Pero su éxito es muy difícil de predecir. Las ACO’s son responsables del coste de un número dado de pacientes, pero esos pacientes pueden ir a buscar tratamiento fuera del grupo de proveedores que forman la ACO. Esto puede hacer difícil contener los costes.

George Clairmont, que dirige un grupo de médicos asociados a Steward, está muy ilusionado por las perspectivas de la nueva era: “Somos parte de un cambio fundametnal en la atención sanitaria que no hemos visto desde el inicio del siglo XX”. Pero como un tratamiento nuevo para una enfermedad crónica, la cura para la abotargada industria hospitalaria americana necesitará monitorización y análisis de los efectos secundarios.

Comentarios

Un intento de sacar conclusiones de ambos artículos sería:

  • Parece claro que hay un proceso de consolidación de los grupos hospitalarios en USA.
  • Las razones de ese proceso son no sólo ganar tamaño e ingresos, sino ganar expertise en otras áreas (como la gestión poblacional de la salud).
  • Muchos grupos hospitalarios cotizados, al principio muy reticentes al fenómeno de las ACO’s, se están aproximando a los mismos.
  • Aunque la reforma Obama va a suponer un aumento del número de asegurados, lo que es bueno para los hospitales, también va a representar una bajada de las tarifas del Mediare, así como incentivos a la calidad, no a la cantidad.
  • En la medida en que se generalice el fenómeno ACO, veremos la regresión de la antigua forma del fee-for-service (pago por acto).
  • Lo que parece claro es que el antiguo modelo de negocio de los hospitales en Estados Unidos: vender el mayor número de servicios posible al precio más alto, bajo la fórmula fee-for-service, tiene los días contados.
  • Muchos grupos hospitalarios americanos se están adelantando a estos cambios, bien entrando en la gestión poblacional de la salud, bien haciendo grandes esfuerzos por mejorar su eficiencia.

En resumen, cambios muy interesantes a observar en el mundo hospitalario americano. El impacto de estos cambios, antes o después y con los cambios para nuestro entorno, llegarán a España.

Ante la crisis económica, ¿todo se puede resolver con mejoras en la eficiencia?

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Richard Saltman, un viejo conocido (Mercados Planificados y Competencia Pública, SG Editores y ENS, 1994), y Zachary Cahn, de la Emory University (Atlanta, USA), han escrito recientemente un artículo publicado por el British Medical Journal sobre reestructuración de los sistemas sanitarios en una época de prolongada austeridad (Reestructuring health systems for an era of prolonged austerity, BMJ 2013; 346:f3972)

Un resumen del artículo es el siguiente:

La presente crisis económica en el mundo desarrollado ya tiene cinco años. Desde el otoño de 2008, los gobiernos en Europa están luchando con índices de crecimiento planos y aumento del desempleo. La Comisión Europea ha hecho previsiones por las cuales el PIB de la Eurozona caerá un 0,3% en 2013.

Hasta la fecha ha habido pocas discusiones sobre la política adecuada en sanidad para responder a estas circunstancias. Incluso si los niveles actuales de financiación se mantienen, dado el aumento de la demanda y el incremento de los costes de ciertos servicios, habrá recortes efectivos en servicios.

¿Por qué Europa no está creciendo?

Según los autores, hay tres razones por las cuales Europa no está creciendo:

  • Muchos países europeos tienen grandes déficits anuales, así como niveles crecientes de deuda soberana.
  • Globalización: la crisis financiera de 2008 exacerbó algunas fuerzas estructurales de largo alcance que desplazaban el crecimiento económico y la producción de riqueza desde los países desarrollados a los países del Este asiático.
  • Altos índices de presión fiscal y una regulación restrictiva de la actividad económica en los países europeos.

Los sistemas sanitarios bajo presión

Las implicaciones de una ausencia prolongada de crecimiento económico para los sistemas sanitarios europeos son severas. Enfrentados con aumento de la demanda y recursos públicos fijos o decrecientes, los actores del sistema sanitario deberán repensar muchas asunciones financieras o institucionales previas.

Si las recientes mejoras en calidad, seguridad y acceso quieren ser mantenidas es improbable que el aumento de la eficiencia por sí mismo sea suficiente. Tendrá que aparecer  nuevo dinero no público, y algunos servicios prestados públicamente tendrán que ser sustituidos por cuidados informales o servicios privados.

Potenciales opciones de reestructuración

A pesar de sustanciales diferencias entre los países, en Europa el sector público ha llegado a ser el origen principal de financiación sanitaria y, en muchos casos, también de prestación. Reformas previas orientadas hacia los proveedores, tales como las basadas en la separación compra/provisión, son insuficientes para abordar las actuales dificultades financieras. Las futuras opciones políticas tendrán que concentrarse no en reorganizar los actuales elementos dentro de los sistemas sanitarios públicos, sino en trasladar ciertas actividades sanitarias fuera del control político o financiero (aunque no regulatorio) del sector público. La forma de hacer esto es posible que varíe mucho entre países.

Si miramos más allá de países con recortes impuestos desde el exterior, como Grecia y Portugal, hay ejemplos de cambios estructurales como respuesta ante la crisis. Latvia, enfrentada con una caída del 19% de los ingresos públicos, elevó los copagos al 38% del total de los gastos sanitarios, soportado por un programa que excluía al 10% con menores ingresos de estos cambios. Latvia también consolidó su sector hospitalario, haciéndolo semiautónomo.  Irlanda, enfrentada a una deuda masiva, redujo ciertas coberturas sanitarias y  avanzó en un control nacional de sus consejos de salud regionales.

En ambos casos se produjeron dos cambios: de una parte, desde la financiación, el Estado diseño un nuevo esquema que reducía su responsabilidad financiera en el pago de servicios sanitarios. Desde la provisión, el gobierno nacional impulsó la gestión de las instituciones en busca de una mayor eficiencia y menores costes operativos. Estos cambios estructurales han sido sustanciales y se ven como importantes pasos (aunque controvertidos) hacia una mayor estabilización del sector sanitario en esos países.

Además de estos cambios guiados por la crisis, hay otros ejemplos de cambios estructurales, iniciados antes del inicio de la crisis. Holanda, en 2006, cambió su sistema de aseguradoras de salud por una estructura de mercado regulada, con los individuos responsables de un segmento sustancialmente mayor de sus costes de aseguramiento. En Suecia, desde 2007, en torno al 50% de todos los servicios de atención primaria se han cambiado a varios tipos de proveedor privado.

Varios países nórdicos han reestructurado sus mecanismos administrativos para hacer la gobernanza de sus sistemas sanitarios públicos más eficiente. Noruega (2002) llevó la propiedad de sus hospitales a un control estatal; mientras que Dinamarca (2007) recentralizó ciertas decisiones fiscales y presupuestarias de sus hospitales. Posteriormente, en 2012, Suecia, siguiendo las recomendaciones de una comisión estatal pasó de 12 agencias de salud a cuatro más pequeñas y menos costosas, cada una con una función definida.

Todas esas reformas son importantes, si lo que se pretende es redefinir el rol operativo del sector público en los sistemas sanitarios. Sin embargo, para abordar el reto de la austeridad se necesitarán probablemente esfuerzos más sistemáticos para crear una estrategia financieramente viable. Extrapolando de los ejemplos de esos países, podemos establecer una tipología de medidas necesarias para bajar los gastos del sector público en el largo plazo. Desdes este punto de vista, cambios estructurales fundamentales deberían darse en cuatro dimensiones interrelacionadas:

  • Poniendo el coste de la atención fuera del sector público. Una parte sustancial de los costes sanitarios deberán ser pagados por los individuos u otros colectivos no estatales. Esto puede incluir no sólo copagos individuales, como en Latvia, sino formas expansivas de seguros complementarios o suplementarios con origen en los sectores con o sin ánimo de lucro, y potencialmente en las comunidades locales.
  • Simplificando la regulación estatal, de tal forma que sea más efectiva y de menor coste. La reestructuración de agencias estatales nunca es fácil y deberá gastarse en ello considerable capital político.
  • Hacer a los pacientes, sus familias y comunidades locales responsables de dar más atención. Cuidadores informales ya facilitan la mayor proporción de cuidados domiciliarios para los ancianos sin coste público. Se necesitarán otros tipos de “coproducción” y “auto-producción” de cuidados, ya que servicios de atención primaria y sociales financiados por el Estado ya no pueden aguantar el ritmo de la creciente demanda de pacientes ancianos con enfermedades crónicas.
  • Aumentar el rol de los empresarios privados.  Los empresarios necesitarán aumentar la provisión y pago de servicios de atención primaria in situ. Los empresarios que ofrezcan tales servicios podrían pagar menos cargas sociales al Estado.

Implicaciones de la reestructuración

La premisa central de estas nuevas medidas es rebalancear el sector público frente otras formas (individual, comunidad, sociedad civil, sector privado) de responsabilidad tanto para proveer como para, crecientemente, financiar los servicios sanitarios. El objetivo es mantener la “cobertural social” core de las instituciones del Estado del Bienestar, al tiempo que se libera la presión fiscal asociada con la provisión de los servicios. El apoyo a la población con menores ingresos se mantendrá pero todos los demás tendrán que asumir considerable más responsabilidad en su propio cuidado.

Un elemento clave de esta transformación es un nuevo contrato social entre los ciudadanos y el gobierno, en el cual las “obligaciones” de los ciudadanos y de las instituciones de la sociedad civil ejercerán un papel fundamental, junto con el “derecho” a recibir atención. El cambio hacia un sistema menos dominado por la provisión y la financiación pública altera la lógica social de Europa tras la segunda guerra mundial, dónde un aumento del rol del Estado se veía asociado a mayor estabilidad financiera y más equidad de acceso. En un mundo de crecimiento lento o sin crecimiento, el confiar en la financiación del Estado tiene el riesgo de reducir los niveles del servicio y la calidad de proveedores carentes de recursos, presionados por gran número de pacientes crónicos envejecidos, lo que hará caer el estándar de cuidados. Una actividad sustancial no estatal tanto en la provisión como en la financiación puede llegar a ser un baluarte para prevenir que el descenso de la capacidad de financiación pública se acompañe de atención inadecuada. Como dijo un editorial reciente del Financial Times en relación con el estableciminto del copago en el Reino Unido: “si la alternativa es peor servicio, el copago parece la mejor opción”

Algunas de estas nuevas medidas requieren un comentario adicional. Reflotar o recrear proveedores sin ánimo de lucro de la sociedad civil va en la dirección opuesta a la política sanitaria en sistemas sanitarios financiados con impuestos. Recapitalizar este componente de la sociedad civil deberá ser hecho a través de fundaciones con ventajas fiscales, entidades filantrópicas y otros flujos de capital privado. Por lo tanto, el Estado tendrá que recrear conscientemente este segmento sin ánimo de lucro de las nuevas instituciones privadas que reemplacen las públicas.

La mayor parte de los sistemas europeos no han considerado seriamente los incentivos financieros para que los individuos se compromentan con unas conductas saludables y algunos han rechazado esta opción como inaceptable. Esto contrasta con la situación en Estados Unidos, dónde ha llegado a ser común para las empresas privadas requerir a los empleados que fuman a pagar mayores primas. En sentido contario, los empleados que aceptan participar en programas gratuitos para reducir peso, la presión sanguínea y los niveles de colesterol, reciben un descuento en sus primas. Políticas más extremas, como negar la atención a pacientes con hábitos peligrosos, plantea problemas éticos.

La inacción no es una opción

El planteamiento del principio de cómo los responsables políticos pueden responder a la nueva realidad económica deja muchas preguntas sin responder. ¿Cómo se pueden reestructurar los sistemas sanitarios con el menor daño a los grupos vulnerables y a la salud del conjunto de la población? ¿Cómo se puede organizar la financiación y la provisión para estimular las conductas de prevención? ¿Cómo puede el Estado continuar definiendo los objetivos de salud, pero al mismo tiempo plantear su propia retirada operativa?

Sin embargo, la urgencia de las acciones varía según los países. Aquellos con sistemas predominantemente financiados vía impuestos se encuentran con retos mayores que los que lo son por cotizaciones. Países que todavía tienen crecimiento (Noruega, Suiza, Israel, Suecia) pueden ser más parsimoniosos (al menos a corto plazo) en cómo abordan los cambios estructurales.

El argumento de que los países europes estructuraron y financiaron sus sistemas públicos cuando eran mucho más pobres – por ejemplo, el Reino Unido- requiere muchos matices. Comparada con la de hoy, la sanidad podía hacer mucho menos y era mucho menos costosa, había un rápido crecimiento económico, los ciudadanos estaban dispuestos a aceptar atención uniforme en vez de personalizada, y los ancianos constituían un porcentaje mucho menor de la población.

Los cambios estructurales que hemos discutido son mucho más matizados que la privatización con ánimo de lucro que algunos temen. El objetivo no es crear un sistema sanitario similar al americano, con sus multiples duplicidades y su conjunto de financiadores y proveedores no planificados. Más bien el objetivo es desarrollar fuentes paralelas de financiación y provisión en situaciones en las que las restricciones del sector público hacen que la alternativa real más probable sea la ausencia de provisión.

Aunque nuestro planteamiento será presentado por algunos como orientado ideológicamente, es importante considerar las consecuenicas prácticas de no llevar a cabo una evaluación realista de la situación fiscal en los sistemas sanitarios de Europa.

El reto para los políticos sanitarios será reducir la carga financiera y operativa del sector público, minimizando la indeseable inequidad.

Comentarios al artículo

El artículo plantea temas centrales de política sanitaria en nuestro entorno de crisis:

  • Que la simple invocación a mejoras de la eficiencia es insuficiente, hay que ir a un desplazamiento de parte de la financiación pública a otras fuentes.
  • Que, por consiguiente, los eslóganes de “hacer lo mismo con menos” o «hacer más con menos”, son insuficientes también.
  • Que hay que redefinir el contrato social de los ciudadanos en Europa, equilibrando “derechos” y “obligaciones”, desplazando una parte de la financiación sanitaria fuera del sector público.
  • Que los países sin crecimiento o con crecimiento negativo y sistemas sanitarios financiados vía impuestos generales deben abordar con más urgencia las reformas estructurales (es el caso de España).
  • Que todo lo anterior requiere reformular ciertas bases conceptuales bajo las que se formaron los Estados del Bienestar europeos tras la segunda guerra mundial.

Un artículo que bien merece una lectura en profundidad.

 

¿Puede sobrevivir el National Health Service (NHS) británico?

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Esta es la pregunta, Can England’s NHS survive?, que se hace un reciente artículo publicado en el New England Journal of Medicine (Nicholas Black, 19 junio, 2013). Como es conocido, Nicholas Black es un médico inglés que inicialmente trabajó en el NHS. Actualmente está en la London School of Hygiene and Tropical Medicine y es co-editor del Journal of Health Services Research & Policy.

Las mayores críticas hacia el NHS en su historia

Los últimos meses han sido testigos de las mayores críticas hacia el NHS en sus 65 años de historia. Algunos críticos dicen que esto sólo puede resolverse alterando algunos de los dos principios bajo los que se fundó: financiación a través de impuestos generales y atención gratuita en el momento del servicio.

Tres hechos han contribuido a este cuestionamiento:

  • Los problemas muy graves de atención detectados en un hospital (Mid Straffordshire NHS Foundation Trust)
  • La austeridad en el sector público
  • La reorganización administrativa

En conjunto, estos tres factores han contribuido al reciente alboroto.

Las propuestas del Gobierno Cameron

Nunca antes el NHS tuvo que enfrentarse a una ausencia de incrementos en la financiación durante un período tan largo. Con la demanda al alza, se requiere del NHS una mejora de la productividad a un ritmo si precedentes: un 4% al año. El Gobierno está convencido de que para lograr esta mejora hacen falta dos cambios fundamentales:

  • El primero tiene que ver con la organización de los local commissioning responsables de la compra de servicios hospitalarios y comunitarios para una población geográfica de entre 200.000 y un millón de habitantes. Los 151 organismos existentes llamados Primary Care Trusts, dirigido por gestores no clínicos, han sido reemplazados por 212 Clinical Commissioning Groups, dirigidos por médicos primarios (GP’s), los cuales, según el gobierno, serán más efectivos en controlar el uso de los 60.000 millones de £ gastados en hospitales y servicios comunitarios (El gasto en atención terciaria, 20.000 millones de £, será gestionado a nivel nacional por una entidad llamada NHS England).
  • La segunda forma de lograr mejorar la productividad es favoreciendo la competencia entre proveedores hospitalarios y de servicios comunitarios, a través del uso de recursos no pertenecientes al NHS (incluyendo entidades privadas con ánimo de lucro, sin ánimo de lucro y organismos de voluntariado).

Los cuatro retos a superar

Para sobrevivir, el NHS tendrá que superar cuatro retos formidables:

  1. Las restricciones financieras. Aunque el Gobierno dice que mantiene la financiación del NHS, la inflación y otros mecanismos hacen que, de hecho, se está asistiendo a una reducción del presupuesto del 1% anual desde 2011. De mayor preocupación es que los servicios sociales han experimentado una reducción del 7% al año desde 2011. Se reconoce que la austeridad va a continuar hasta el 2015.
  2. El NHS puede enfrentarse a oposición en su afán de mejorar la productividad. Durante los dos primeros años de austeridad la reducción presupuestaria se abordaba congelando (o incluso reduciendo) los salarios del personal, una política no sostenible. De igual manera, las bajadas a los suministradores de los precios de los materiales no puede mantenerse indefinidamente. También los profesionales pueden oponerse a ciertos cambios organizativos, como obligar a los médicos a trabajar por las tardes o en fines de semana para mejorar la utilización de las instalaciones. Pero son las medidas más importantes para mejorar la productividad, tales como fusionar, reducir el tamaño o cerrar hospitales las que se encuentren con mayor oposición- no sólo por parte del personal y los ciudadanos- sino también de los políticos, temerosos de no ser reelegidos.
  3. Falta de capacidad de gestión, originada en gran medida por la imposición de la reorganización por parte del gobierno, que siempre tuvo escaso apoyo por parte de elementos clave del personal. Este problema se acentuó por las críticas generalizadas a los gestores a raíz de la publicación del Francis Report sobre el Mid Straffordshire NHS Foundation Trust, por parte de los ciudadanos, medios de comunicación y políticos. Aunque algunos críticas estaban justificadas, la condena general fue inapropiada y contribuyó al abandono del NHS de excelentes gestores (sobre todo cuando tenían la opción de un retiro generoso). La pérdida de gestores fue particularmente intensa en la commissioning area, dónde los efectos se intensificaron en el cambio de responsabilidad hacia los GP’s, la mayor parte de los cuales carecen de experiencia y formación apropiada. Aunque recibirán apoyo técnico, está por ver si el entusiasmo inicial de estos GP’s que han optado por el rol de commissioning durará. La luna de miel puede finalizar cuando los GP’s se den cuenta de lo duro que puede ser tener que recortar atención a los pacientes o reducir financiación a sus hospitales locales.
  4. Por último,  hay preocupación de que el modo en que el NHS ha sido reorganizado puede impedir los avances hacia una mayor integración de los servicios sanitarios y sociales, integración que es esencial para avanzar hacia una atención de alta calidad y eficiente.

¿Hay esperanza?

¿Podrá el NHS sobrevivir a los cambios?. Según el autor del artículo hay tres razones para el optimismo:

  • Hay ya ejemplos de clínicos emprendedores, gestores y políticos que están trabajando juntos para reorganizar sus servicios locales de una forma imaginativa
  • A pesar de las preocupaciones justificadas, el apoyo ciudadano al NHS sigue intacto, como se vio en la ceremonia de apertura de los Juegos Olímpicos en julio-2012 y en encuestas nacionales.
  • El alboroto y los problemas facilitan también unas oportunidades para la innovación.

Aunque los retos del NHS son únicos,  concluye el autor, el problema subyacente de cómo responder a una demanda creciente con menos recursos es algo que está presente en todos los países.

Comentario final

Tres breves consideraciones que sugiere la lectura del artículo de Nicholas Black:

  • Teniendo en cuenta que en el Reino Unido el NHS es lo más parecido a una religión, es evidente las dificultades para su reforma por parte de cualquier Gobierno.
  • De las medidas en marcha, la de ir avanzando en la pérdida del carácter monopolista de la provisión por parte del NHS para favorecer la competencia, parece razonable y es algo que ya había sido iniciado por los gobiernos de Tony Blair.
  • En cambio, lo de dar el control de la compra de servicios a hospitales y servicios sociales a los médicos primarios (GP’s) es algo sumamente discutible. A primera vista parece un dislate, que va a traer más problemas que ventajas. Como dijo David Furness de la Social Market Foundation (un think tank británico), dar el control de la gestión de los fondos del NHS a los GP’s, es como encomendar la gestión de un restaurante a los camareros.

En resumen, un artículo de lectura sumamente recomendable, ya que es muy expresivo de la actual situación del NHS.

La Medicina en el supermercado

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El último número de The Economist (6 abril, 2013) dedica un artículo al que es probablemente el fenómeno más disruptivo de la medicina americana: la aparición de consultorios médicos en supermercados (Wal-Mart, Target), tiendas de alimentación (Publix) o farmacias (CVS, Walgreen). Las llamadas retail clinics.

Se estima que hay más de 1350 de estos consultorios en prácticamente todos los estados de Estados Unidos y parece que la entrada en vigor de la Ley sanitaria de Obama (la llamada Obamacare), con la ampliación de cobertura que supone, va a ampliar este fenómeno.

Según un estudio de la Rand Corporation el número de consultas en este tipo de centros se multiplicó por cuatro entre 2007 y 2009. Aunque representan una pequeña parte de las consultas en Estados Unidos, en 2009 hubo 5,97 millones de este tipo de consultas.

Lo que ofrecen, frente al sistema tradicional, es facilidad e inmediatez.

El tipo de servicios más comunes que ofrecen son atención en catarros y gripe, alergias, lesiones menores, afecciones de garganta, dolores de cabeza, verrugas, bronquitis, infecciones de oído, infecciones del tracto urinario, diarrea, tests alérgicos e inmunizaciones. Sin embargo, Walgreens anunció el pasado 4 de abril su entrada en la gestión de enfermedades crónicas, lo que representa un salto cualitativo muy importante.

Los líderes del mercado son MinuteClinic (de CVS) y TakeCareClinic (de Walgreens), dos cadenas de farmacia. En algunos casos, estos consultorios están afiliados con médicos locales e incluso CVS ha llegado a acuerdos con hospitales, entre ellos con la prestigiosa Cleveland Clinic.

Según comenta The Economist se prevé una competencia entre este tipo de centros (retail clinics), médicos de atención primaria, centros de urgencias  y toda la oferta de telemedicina y dispositivos móviles. No se sabe qué modelo va a prevalecer, pero, según The Economist, esta competencia aportará beneficios a los pacientes.

La pregunta es: ¿veremos algo parecido en España?. En mi opinión, sin duda. Al fin y al cabo, aunque con distintos ritmos, los impulsos al “consumerismo”, que es lo que subyace en este fenómeno, se acaban extendiendo a todas las sociedades.

Michael Porter ataca de nuevo: deconstruir la atención primaria

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En el último número de Health Affairs (marzo, 2013), Michael Porter, un ya viejo conocido en sanidad, publica un apasionante artículo sobre atención primaria.

Esta nota no pretende ser una crítica del artículo de Porter, sino un resumen del mismo. Acaba de aparecer, ya habrá tiempo para las críticas.

Introducción

Porter empieza diciendo que aunque la atención primaria es reconocida como esencial para el sistema sanitario:

  • muchos médicos de atención primaria están frustrados y se consideran infravalorados;
  • menos de uno sobre diez graduados en Medicina en Estados Unidos eligen atención primaria;
  • las prácticas de atención primaria suelen estar abandonadas de la inversión; y,
  • al mismo tiempo, los pacientes tienen dificultad para encontrar prácticas de atención primaria y, si lo logran, quedan descontentos por su incapacidad de responder a sus necesidades.

Según Michael Porter, la causa fundamental de esta situación es la ausencia de marco organizativo para la atención primaria conectada a una estrategia robusta, más allí de incrementar el volumen de los servicios para el reembolso.

A no ser que la atención primaria esté organizada para ofrecer y demostrar valor medible, nunca llegará a tener el respeto y la inversión que necesita.

Tal y cómo está organizada hoy, la atención primaria es una misión imposible. La mayoría de las prácticas intentan abordar los muy distintas necesidades de pacientes muy heterogéneos con el diseño organizativo del “café para todos”. Esto conduce a la frustración tanto de los pacientes como de los clínicos que tratan de servirlos.

La única manera de añadir valor en la atención primaria es reconocer que el concepto de atención primaria es una unidad errónea de análisis. Debemos deconstruir la atención primaria, que no es un conjunto único de servicios, sino un grupo de servicios ofrecidos para alcanzar las diferentes necesidades de múltiples subgrupos de pacientes.

Incluso si una práctica sirve a distintos subgrupos, la atención primaria debe estar organizada alrededor del servicio a diferentes subgrupos de pacientes con necesidades de atención primaria similares.

Lo anterior requiere nuevos y mejores sistemas de medir resultados y costes, nueva formación de los profesionales, nuevas formas de acceso de los pacientes, nuevos modelos de pago y nuevos enfoques en cuanto a la integración primaria-especializada.

Estos cambios propuestos no son teóricos. De hecho muchos de los pasos recomendados han sido ya tomados por prácticas de atención primaria líderes

La definición de valor en la atención primaria

 Cualquier marco organizativo útil requiere un objetivo claro, y el objetivo fundamental de la atención primaria es mejorar el valor para los pacientes. Este objetivo debe trascender el enfoque de gestión tradicional de optimizar los resultados financieros de la prácticas de atención primaria bajo los pagos fee-for-service.

Para mejorar el valor la medición, tanto de los resultados como del coste, es esencial. Sin esos datos a los clínicos les falta la información necesaria para validar opciones, guiar la mejora, aprender de otros e incentivar la colaboración.

Para condiciones específicas tales como insuficiencia cardíaca o cáncer de mama las necesidades de los pacientes están bien definidas, así como las complicaciones comunes.

En la atención primaria, sin embargo, hay pocas de esas unidades. El problema fundamental es que la atención primaria está, por definición, enfocada hacia el  conjunto del paciente y los pacientes son heterogéneos. No es práctico medir resultados en relación al coste para un conjunto muy diverso de pacientes, ni la forma en la que los médicos son actualmente pagados: volumen de visitas, tamaño de la población, número de procesos realizados,…

Como resultado de todo esto , las prácticas de atención primaria se han convertido en organizaciones orientadas desde la oferta, diseñadas para maximizar la producción de servicios a través del número de visitas y reembolsos fee-for-service para ciertos procesos.

Nunca se resolverá el problema si la atención primaria no se redefine, deconstruyendo el trabajo que se hace en esas prácticas y repensando cómo se ofrece.

La agenda para atención primaria

Creemos que la vía para transformar la atención primaria está en un cambio hacia la gestión de subgrupos de pacientes en base a la aportación de valor. Este cambio en la gestión consiste en cinco elementos esenciales descritos a continuación:

 1.    Basar la atención primaria en las necesidades de los pacientes.

 El primer elemento y el punto de partida para la atención primaria basada en el valor es identificar grupos de pacientes con necesidades similares y formas de acceder a la atención. Los equipos de atención y los procesos pueden ser definidos para cada subgrupo de pacientes, los resultados pueden medirse y el coste de oferta de este servicio puede ser entendido

Una posible clasificación para adultos es:

  • Sanos
  • Sanos con una enfermedad compleja aguda
  • En riesgo
  • Enfermos crónicos
  • Enfermos complejos

En prácticas pediátricas los niños pueden ser divididos en subgrupos similares.

No hay un enfoque universal que sea el mejor para agrupar a los pacientes.

Al agrupar a los pacientes de acuerdo con necesidades similares, las prácticas de atención primaria pueden diseñar múltiples sistemas de prestación basados en necesidades.

Las necesidades incluyen no sólo tipo de servicios, sino también la forma de acceso a la atención.

La división de los pacientes en subgrupos no está basada en la segmentación por enfermedades, como diabetes, hipertensión o depresión. Más bien los criterios de agrupamiento tienen que ver con las necesidades. Los subgrupos basados en enfermedades son apropiados para atención especializada, pero no para la primaria.

 2.    Integración de los modelos de prestación por subgrupos

 Una vez que los pacientes se han dividido por subgrupos, hay que avanzar hacia el segundo elemento esencial: desarrollar equipos de atención enfocados para cada subgrupo.

El tema crítico es, ¿quién forma parte del equipo?.

Los equipos normalmente consisten en médicos de atención primaria, junto con otro staff especializado que prestan los servicios necesarios para cada subgrupo.

Las citas de los pacientes de un subgrupo particular puede ser priorizado en días definidos de la semana. Por ejemplo, pacientes con enfermedades crónicas pueden citarse en ciertos días, para hacer las visitas más eficientes y poner en marcha programas educacionales para el grupo.

La organización de la prestación en torno a necesidades de los subgrupos está en contra de la noción de que la variedad debería ser una fuente de satisfacción en la práctica de la atención primaria

Este enfoque basado en necesidades tiene repercusiones para la distribución física del espacio. Por ejemplo, algunas prácticas de atención primaria han sido rediseñadas para poner a los médicos y el personal con el que trabajan en mayor proximidad.

Cada equipo de subgrupo debe diseñar su propio modelo de acceso. Por ejemplo, visitas en el domicilio son más efectivas que las visitas en el consultorio en pacientes frágiles o discapacitados.

Cada equipo necesita un líder reconocido responsable ante la organización de la práctica de mejorar el valor para su subgrupo de pacientes.

El líder del equipo no necesita ser un médico. En algunas prácticas, personal no médico tiene responsabilidad en las medidas preventivas para los pacientes sanos o para la gestión de pacientes con enfermedad crónica estable. Esto preserva el tiempo de los médicos, así como aumenta la satisfacción de los profesionales no médicos.

 3.    Medición del valor para cada subgrupo de pacientes

 El tercer elemento es medir los resultados y los costes por cada pacientes, por subgrupo.

Los resultados relevantes difieren según subgrupos.

La medición de los costes, incluyendo los que se generan fuera de la atención primaria es parte del cuadro de mando de valor.

 4.    Alinear el pago con el valor

 El cuarto elemento de la agenda es alinear el pago con el valor.

Creemos que un sistema de pago basado en paquetes para un conjunto de servicios para un paciente de un subgrupo definido durante un período de tiempo  es el enfoque más alineado con el valor para los pacientes.

Por ejemplo, las prácticas de atención primaria puede recibir diferentes pagos mensuales por la atención de pacientes en diferentes grupos. Los pagos pueden ser 5 $ por mes para un pacientes sano; 10 $ para los pacientes en riesgo; 25 $ para aquellos con enfermedades crónicas y 100 $ para los pacientes con condiciones complejas.  Pagos adicionales fee-for-service pueden hacerse para responder a condiciones agudas, aunque los pagos bajo esta modalidad deben ser menores que en el puro funcionamiento fee-for-service.

Utilizando la proporción habitual de los subgrupos, para una práctica que atienda a 2.500 pacientes, esto representaría un pago anual de 600.000 $, que sería suficiente para remunerar al médico y al equipo.

Puede haber incentivos en atención primaria, para reforzar la atención integrada.

 5.    Integrar los equipos por subgrupos con la atención especializada

 El componente final de la agenda estratégica para atención primaria es integrar los equipos de los distintos subgrupos con equipos relevantes de especialistas.

Los adultos o niños sanos cubrirán prácticamente todas sus necesidades con el equipo de atención primaria. Otros pacientes, como los que tienen condiciones serias que son tratables pero no curables, deberían recibir idealmente la atención de clínicos que trabajan en una unidad de especialización integrada.

Esta colaboración requiere esfuerzos sistemáticos para compartir protocolos y construir relaciones personales.  La integración es más fácil si todos los clínicos tienen acceso al mismo sistema de información y si los resultados relevantes son  recogidos y compartidos rutinariamente.

Poner la atención primaria basada en el valor en práctica

Aunque hemos descrito un rediseño estratégico de la atención primaria, los cambios que aquí se proponen no son radicales.

Se han dado ya muchos pasos:

  • Unidades ambulatorias de atención intensiva, concentradas en los pacientes más enfermos y más caros.
  • Atención domiciliaria.

El concepto de organizar equipos en torno a subgrupos de pacientes puede parecer disruptivo para el enfoque holístico de la práctica de atención primaria tradicional.

 El tamaño de la práctica como una barrera

Un factor obvio que puede afectar a esta organización por equipos orientados a subgrupos de pacientes es el tamaño de la práctica. Si son pequeñas pueden pensar que este enfoque no es realista.

No obstante, creemos que la tendencia hacia prácticas más grandes continuará.

Conclusión

Las condiciones no han sido nunca tan favorables para el rediseño de la atención primaria. Los cambios en la forma de provisión, cambios en el sistema de pago y las cultura de las ACO (accountable care organizations) favorecen la introducción de estos cambios.

 

Los retos del «sistema sanitario global» (Governance Challenges in Global Health)

/en /por

 

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Governance Challenges in Global Health

Julio Frenk and Suerie Moon

N Engl J Med 2013; 368:936-942 March 7, 2013

Los autores, ambos de la Harvard School of Public Health en Boston, publican un muy interesante artículo en NEJM sobre la Global Health (Salud Global).  Julio Frenk, aparte de su reconocimiento en el mundo académico, es conocido también por haber sido Ministro de Salud de México, bajo la Presidencia de Vicente Fox. Algunas de las cosas que dicen:

  • Tres retos importantes en la Global Health:
    1. Los problemas pendientes de infecciones, subnutrición y problemas de salud reproductivos;
    2. La carga creciente de las enfermedades no comunicables y su asociación con factores de riesgo, como el tabaco y la obesidad; y,
    3. Los retos derivados de la propia globalización, como los efectos sobre la salud de los cambios climáticos y políticas de comercio.
  • Estos tres retos se presentan en un contexto global, caracterizado por gran diversidad en las sociedades de normas, valores e intereses.
  • La Global Health ( o Salud Global) podría definirse por dos elementos clave: a) su nivel de análisis, que afecta a toda la población del globo; y b) las relaciones de interdependencia que ligan las unidades de organización social de la población global (ej, naciones-estado, organizaciones privadas, grupos étnicos y movimientos civiles).
  • La noción de gobernanza va más allá de los mecanismos formales de los gobiernos y se refiere a la totalidad de las formas en que una sociedad organiza y gestiona sus asuntos.
  • La gobernanza global es la extensión de este concepto al mundo como un todo.
  • La gobernanza global se distingue de la gobernanza nacional en un aspecto clave: no hay un gobierno global.
  • Así nació la OMS, pero existe un consenso generalizado de que su actual arquitectura institucional es incapaz de responder a los retos globales en salud.
  • El concepto de Global Health System (Sistema Sanitario Global): grupo de actores cuya interés primario es el mejorar la salud, así como las reglas y normas que regulan su intervención.
  • Algunos actores de este Global Health System:
    • Gobiernos nacionales
    • La OMS
    • Otras agencias de las Naciones Unidas (UNICEF, etc.)
    • Bancos de desarrollo (Banco Mundial, bancos de desarrollo regional)
    • Iniciativas globales en salud (Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria; GAVI Alliance, UNITAID)
    • Organizaciones filantrópicas
      • Fundación Bill and Melinda Gates
      • Fundación Rockefeller
      • Wellcome Trust
    • Organizaciones civiles globales y organizaciones no gubernamentales
      • Médicos sin fronteras
      • Oxfam International
      • CARE International
    • Sector privado
      • Empresas farmacéuticas
    • Asociaciones profesionales
    • Instituciones académicas
  • Los criterios para la “buena” gobernanza global incluyen una serie de rasgos:
    • Efectividad
    • Equidad
    • Eficiencia en la obtención de resultados
    • Credibilidad y legitimidad en el proceso de toma de decisiones
  • Retos globales para la gobernanza global
    • El reto de los Estados soberanos
    • El reto sectorial
    • El reto de la transparencia y responsabilidad
  • 4 funciones esenciales del Global Health System (Sistema Sanitario Global)
    1. Producción de bienes públicos globales, especialmente los relacionados con el conocimiento (estándares y guías de actuación sobre mejores prácticas, evidencias comparativas y análisis,…)
    2. Gestión de externalidades entre los países, para prevenir o mitigar consecuencias negativas en salud sobre un país como consecuencia de las acciones de otros países (Vigilancia y compartición de información para preparar la respuesta)
    3. Mobilización de la solidaridad global  (financiación al desarrollo, cooperación técnica, asistencia humanitaria,…)
    4. Buena administración: facilita la dirección estratégica al Global Health System, de tal manera que las otras funciones se puedan hacer adecuadamente (impulso a la negociación y obtención de consensos, establecimiento de prioridades,  evaluación, actividad trans-sectorial,…)
  • El refuerzo del sistema sanitario global (Global Health System) requiere gestionar continuos retos de gobernanza, para asegurar que las cuatro funciones claves se llevan adecuadamente.

What is Value in Health Care? (2010)

/en /por

 

 

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What is Value in Health Care?

Michael E. Porter, Ph. D

New Eng J Med363:26, December 23, 2010, 2477-2481

 

Michael Porter, probablemente el más famoso y reconocido experto en estrategia del mundo, explora en este artículo lo que es valor en sanidad.

Parte de la base de que en sanidad hay gran cantidad de stakehholders, a veces con objetivos en conflicto, que incluyen acceso a los servicios, rentabilidad, alta calidad, contención de costes, seguridad, satisfacción, etc.

Alcanzar el máximo valor para el paciente debe ser el gran objetivo de cualquier organización de servicios sanitarios, definiendo el valor como los resultados obtenidos por dólar gastado.

Algunos conceptos relevantes que introduce Michael Porter en su artículo:

  • Si el valor mejora, los pacientes, pagadores, proveedores y suministradores pueden en conjunto beneficiarse, al tiempo que la sostenibilidad económica del sistema de salud se acrecienta.
  • El valor debe ser siempre medido en torno al cliente y ese valor debería determinar la recompensa para todos los otros actores del sistema.
  • El valor en sanidad debe medirse por los resultados obtenidos, no por el volumen de servicios ofrecidos, y cambiar el foco desde el volumen al valor es el gran reto.
  • Tampoco el valor se mide por los procesos, la mejora y medición de procesos es una importante táctica, pero no puede sustituir a la medición de los resultados y los costes.
  • Dado que el valor se mide como resultados en relación con costes, incorpora el concepto de eficiencia.
  • La reducción de costes sin tener en cuenta los resultados es peligrosa, llevando a falsos “ahorros” y potencialmente limitando la atención efectiva.
  • Para cada condición médica, no hay un único resultado que capture por sí mismo los resultados de la atención.
  • Para reducir el coste, la mejor aproximación es con frecuencia gastar más en algunos servicios para reducir la necesidad de otros.
  • La prestación de servicios sanitarios incluye varias unidades organizativas, desde hospitales a atención primaria u otros centros. La correcta unidad de medida debe agrupar todos los servicios o actividades que conjuntamente determinan el éxito en el logro de un conjunto de necesidades del paciente.
  • Estas necesidades vienen determinadas por la condición médica del paciente.
  • La definición de una condición médica incluye las asociaciones más comunes, lo que significa que el tratamiento de la diabetes, por ejemplo, incluye el de condiciones tales como hipertensión, insuficiencia renal, enfermedad retiniana, así como enfermedad vascular.
  • Para atención primaria y preventiva el valor debe ser medido para grupos definidos de pacientes con necesidades similares.
  • La transparencia en el valor debe ser compartido entre los proveedores implicados.
  • El valor para los pacientes sólo se revela a veces con el tiempo y se manifiesta en resultados a largo plazo, tal como recuperación mantenida.
  • Para pacientes con múltiples condiciones médicas, el valor debe ser medido para cada condición.
  • La actual estructura organizativa y sistemas de información representan un obstáculo para medir el valor.
  • El concepto de calidad ha llegado a ser confuso. Generalmente se relaciona con procesos. De los 78 indicadores del HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) todos menos 5 son medidores de procesos, y no hay ninguno auténticamente de resultados.
  • Medir, comunicar y comparar resultados son, quizá, los pasos más importantes para mejorar resultados y tomar buenas decisiones sobre reducción de los costes.
  • Los resultados para cualquier condición médica pueden agruparse en tres tercios:
    • 1. Estado de salud mantenido o retenido (supervivencia o grado de salud o recuperación).
    • 2. Proceso de recuperación, tiempo para la recuperación.
    • 3. Sostenibilidad de la salud. Recurrencias, resultados a largo plazo de la terapia.
  • A continuación, Michael Porter  pone ejemplos muy demostrativos de cada uno de estos tercios en dos condiciones: Cáncer de mama y Osteoartritis primaria aguda de rodilla con necesidad de prótesis.

Una excelente aportación por parte de Michael Porter, que no es nuevo en sanidad y ya había escrito el libro “Redefining Healthcare” (Harvard Business School Press, 2006).

 

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