Michael Porter ataca de nuevo: deconstruir la atención primaria
En el último número de Health Affairs (marzo, 2013), Michael Porter, un ya viejo conocido en sanidad, publica un apasionante artículo sobre atención primaria.
Esta nota no pretende ser una crítica del artículo de Porter, sino un resumen del mismo. Acaba de aparecer, ya habrá tiempo para las críticas.
Introducción
Porter empieza diciendo que aunque la atención primaria es reconocida como esencial para el sistema sanitario:
- muchos médicos de atención primaria están frustrados y se consideran infravalorados;
- menos de uno sobre diez graduados en Medicina en Estados Unidos eligen atención primaria;
- las prácticas de atención primaria suelen estar abandonadas de la inversión; y,
- al mismo tiempo, los pacientes tienen dificultad para encontrar prácticas de atención primaria y, si lo logran, quedan descontentos por su incapacidad de responder a sus necesidades.
Según Michael Porter, la causa fundamental de esta situación es la ausencia de marco organizativo para la atención primaria conectada a una estrategia robusta, más allí de incrementar el volumen de los servicios para el reembolso.
A no ser que la atención primaria esté organizada para ofrecer y demostrar valor medible, nunca llegará a tener el respeto y la inversión que necesita.
Tal y cómo está organizada hoy, la atención primaria es una misión imposible. La mayoría de las prácticas intentan abordar los muy distintas necesidades de pacientes muy heterogéneos con el diseño organizativo del “café para todos”. Esto conduce a la frustración tanto de los pacientes como de los clínicos que tratan de servirlos.
La única manera de añadir valor en la atención primaria es reconocer que el concepto de atención primaria es una unidad errónea de análisis. Debemos deconstruir la atención primaria, que no es un conjunto único de servicios, sino un grupo de servicios ofrecidos para alcanzar las diferentes necesidades de múltiples subgrupos de pacientes.
Incluso si una práctica sirve a distintos subgrupos, la atención primaria debe estar organizada alrededor del servicio a diferentes subgrupos de pacientes con necesidades de atención primaria similares.
Lo anterior requiere nuevos y mejores sistemas de medir resultados y costes, nueva formación de los profesionales, nuevas formas de acceso de los pacientes, nuevos modelos de pago y nuevos enfoques en cuanto a la integración primaria-especializada.
Estos cambios propuestos no son teóricos. De hecho muchos de los pasos recomendados han sido ya tomados por prácticas de atención primaria líderes
La definición de valor en la atención primaria
Cualquier marco organizativo útil requiere un objetivo claro, y el objetivo fundamental de la atención primaria es mejorar el valor para los pacientes. Este objetivo debe trascender el enfoque de gestión tradicional de optimizar los resultados financieros de la prácticas de atención primaria bajo los pagos fee-for-service.
Para mejorar el valor la medición, tanto de los resultados como del coste, es esencial. Sin esos datos a los clínicos les falta la información necesaria para validar opciones, guiar la mejora, aprender de otros e incentivar la colaboración.
Para condiciones específicas tales como insuficiencia cardíaca o cáncer de mama las necesidades de los pacientes están bien definidas, así como las complicaciones comunes.
En la atención primaria, sin embargo, hay pocas de esas unidades. El problema fundamental es que la atención primaria está, por definición, enfocada hacia el conjunto del paciente y los pacientes son heterogéneos. No es práctico medir resultados en relación al coste para un conjunto muy diverso de pacientes, ni la forma en la que los médicos son actualmente pagados: volumen de visitas, tamaño de la población, número de procesos realizados,…
Como resultado de todo esto , las prácticas de atención primaria se han convertido en organizaciones orientadas desde la oferta, diseñadas para maximizar la producción de servicios a través del número de visitas y reembolsos fee-for-service para ciertos procesos.
Nunca se resolverá el problema si la atención primaria no se redefine, deconstruyendo el trabajo que se hace en esas prácticas y repensando cómo se ofrece.
La agenda para atención primaria
Creemos que la vía para transformar la atención primaria está en un cambio hacia la gestión de subgrupos de pacientes en base a la aportación de valor. Este cambio en la gestión consiste en cinco elementos esenciales descritos a continuación:
1. Basar la atención primaria en las necesidades de los pacientes.
El primer elemento y el punto de partida para la atención primaria basada en el valor es identificar grupos de pacientes con necesidades similares y formas de acceder a la atención. Los equipos de atención y los procesos pueden ser definidos para cada subgrupo de pacientes, los resultados pueden medirse y el coste de oferta de este servicio puede ser entendido
Una posible clasificación para adultos es:
- Sanos
- Sanos con una enfermedad compleja aguda
- En riesgo
- Enfermos crónicos
- Enfermos complejos
En prácticas pediátricas los niños pueden ser divididos en subgrupos similares.
No hay un enfoque universal que sea el mejor para agrupar a los pacientes.
Al agrupar a los pacientes de acuerdo con necesidades similares, las prácticas de atención primaria pueden diseñar múltiples sistemas de prestación basados en necesidades.
Las necesidades incluyen no sólo tipo de servicios, sino también la forma de acceso a la atención.
La división de los pacientes en subgrupos no está basada en la segmentación por enfermedades, como diabetes, hipertensión o depresión. Más bien los criterios de agrupamiento tienen que ver con las necesidades. Los subgrupos basados en enfermedades son apropiados para atención especializada, pero no para la primaria.
2. Integración de los modelos de prestación por subgrupos
Una vez que los pacientes se han dividido por subgrupos, hay que avanzar hacia el segundo elemento esencial: desarrollar equipos de atención enfocados para cada subgrupo.
El tema crítico es, ¿quién forma parte del equipo?.
Los equipos normalmente consisten en médicos de atención primaria, junto con otro staff especializado que prestan los servicios necesarios para cada subgrupo.
Las citas de los pacientes de un subgrupo particular puede ser priorizado en días definidos de la semana. Por ejemplo, pacientes con enfermedades crónicas pueden citarse en ciertos días, para hacer las visitas más eficientes y poner en marcha programas educacionales para el grupo.
La organización de la prestación en torno a necesidades de los subgrupos está en contra de la noción de que la variedad debería ser una fuente de satisfacción en la práctica de la atención primaria
Este enfoque basado en necesidades tiene repercusiones para la distribución física del espacio. Por ejemplo, algunas prácticas de atención primaria han sido rediseñadas para poner a los médicos y el personal con el que trabajan en mayor proximidad.
Cada equipo de subgrupo debe diseñar su propio modelo de acceso. Por ejemplo, visitas en el domicilio son más efectivas que las visitas en el consultorio en pacientes frágiles o discapacitados.
Cada equipo necesita un líder reconocido responsable ante la organización de la práctica de mejorar el valor para su subgrupo de pacientes.
El líder del equipo no necesita ser un médico. En algunas prácticas, personal no médico tiene responsabilidad en las medidas preventivas para los pacientes sanos o para la gestión de pacientes con enfermedad crónica estable. Esto preserva el tiempo de los médicos, así como aumenta la satisfacción de los profesionales no médicos.
3. Medición del valor para cada subgrupo de pacientes
El tercer elemento es medir los resultados y los costes por cada pacientes, por subgrupo.
Los resultados relevantes difieren según subgrupos.
La medición de los costes, incluyendo los que se generan fuera de la atención primaria es parte del cuadro de mando de valor.
4. Alinear el pago con el valor
El cuarto elemento de la agenda es alinear el pago con el valor.
Creemos que un sistema de pago basado en paquetes para un conjunto de servicios para un paciente de un subgrupo definido durante un período de tiempo es el enfoque más alineado con el valor para los pacientes.
Por ejemplo, las prácticas de atención primaria puede recibir diferentes pagos mensuales por la atención de pacientes en diferentes grupos. Los pagos pueden ser 5 $ por mes para un pacientes sano; 10 $ para los pacientes en riesgo; 25 $ para aquellos con enfermedades crónicas y 100 $ para los pacientes con condiciones complejas. Pagos adicionales fee-for-service pueden hacerse para responder a condiciones agudas, aunque los pagos bajo esta modalidad deben ser menores que en el puro funcionamiento fee-for-service.
Utilizando la proporción habitual de los subgrupos, para una práctica que atienda a 2.500 pacientes, esto representaría un pago anual de 600.000 $, que sería suficiente para remunerar al médico y al equipo.
Puede haber incentivos en atención primaria, para reforzar la atención integrada.
5. Integrar los equipos por subgrupos con la atención especializada
El componente final de la agenda estratégica para atención primaria es integrar los equipos de los distintos subgrupos con equipos relevantes de especialistas.
Los adultos o niños sanos cubrirán prácticamente todas sus necesidades con el equipo de atención primaria. Otros pacientes, como los que tienen condiciones serias que son tratables pero no curables, deberían recibir idealmente la atención de clínicos que trabajan en una unidad de especialización integrada.
Esta colaboración requiere esfuerzos sistemáticos para compartir protocolos y construir relaciones personales. La integración es más fácil si todos los clínicos tienen acceso al mismo sistema de información y si los resultados relevantes son recogidos y compartidos rutinariamente.
Poner la atención primaria basada en el valor en práctica
Aunque hemos descrito un rediseño estratégico de la atención primaria, los cambios que aquí se proponen no son radicales.
Se han dado ya muchos pasos:
- Unidades ambulatorias de atención intensiva, concentradas en los pacientes más enfermos y más caros.
- Atención domiciliaria.
El concepto de organizar equipos en torno a subgrupos de pacientes puede parecer disruptivo para el enfoque holístico de la práctica de atención primaria tradicional.
El tamaño de la práctica como una barrera
Un factor obvio que puede afectar a esta organización por equipos orientados a subgrupos de pacientes es el tamaño de la práctica. Si son pequeñas pueden pensar que este enfoque no es realista.
No obstante, creemos que la tendencia hacia prácticas más grandes continuará.
Conclusión
Las condiciones no han sido nunca tan favorables para el rediseño de la atención primaria. Los cambios en la forma de provisión, cambios en el sistema de pago y las cultura de las ACO (accountable care organizations) favorecen la introducción de estos cambios.
