Artículos sobre los flagrantes errores de gestión de la pandemia de la COVID, que han sido tratados de explicar por los recortes de la crisis económica del 2008 y por las llamadas «privatizaciones».
Se adjunto el pdf del artículo, publicado en La Razón el 5 de abril de 2020.
El mejor sistema sanitario del mundo
A raíz de la aparición del libro Qué está pasando con tu sanidad (Jordi Sevilla, Ignacio Riesgo, Editorial Profit 2018), uno de los autores, Ignacio Riesgo, es entrevistado por el diario asturiano La Nueva España sobre el libro y otras cuestiones planteadas por el periodista.
En la entrevista se plantean temas como:
El pasado 23 de junio de 2016, invitado por el II Congreso de la OEHSS, hice una presentación sobre el futuro de las organizaciones sanitarias.
Presentación La Granja, 23 jun, 016
Resumen de la presentación:
Se parte de los temas abordados por las organizaciones sanitarias públicas en España en los años 80′ y 90′ del pasado siglo:
Es decir, había en esa época una cierta disposición a introducir cambios de calado, incluso asumiendo un cierto conflicto.
En este campo las transferencias representaron un cierto retroceso, ya que desapareció el INSALUD como tampón técnico, no siendo sustituido por nadie, y se implantó la hegemonía de las Consejerías, no siempre muy sensibles a la problemática específica de las organizaciones sanitarias.
Es así que lo que se pide a los Gerentes hoy en día es fundamentalmente paz social, buena imagen y resultados en indicadores de acceso, sobre todo listas de espera. Pero no hay tanta exigencia en lo que se refiere a calidad de los servicios o nivel de salud de la población.
Por otra parte, la crisis económica ha significado un gran descenso del gasto público en sanidad, bajando este gasto en cifras absolutas. En Europa, sólo los países en rescate (Irlanda, Grecia, Portugal), junto con España, han tenido bajadas en valores absolutos del gasto sanitario público. En el resto de los países se ralentizó el crecimiento. El gasto público sanitario bajó en 2010, 2011, 2012 y 2013. Sólo en el 2014 hubo un ligero repunte.
El Gobierno central se ha mostrado extraordinariamente efectivo en la reducción del gasto público sanitario, por medio de una serie de acciones:
Lo que no hubo en este período fueron reformas estructurales. Lo más parecido a reformas estructurales fueron la introducción del copago farmacéutico a los pensionistas y las medidas para el pronto pago a los proveedores.
Como consecuencia de estas medidas, hemos cambiado de liga en sanidad, pasando de estar casi en la media de la UE-28 en gasto sanitario per capita y en % del PIB dedicado a gasto sanitario público a estar casi en la cola.
Esto ha producido un cierto grado de deterioro del sistema sanitario.
Los nuevos paradigmas que influyen en las organizaciones sanitarias son:
Por distintas razones, no se incluyen entre los paradigmas de futuro de las organizaciones sanitarias a la gestión clínica, por pensar que esto no es más que una respuesta a ciertos problemas de la organización hospitalaria, cuya importancia se ha claramente exagerado.
Tras analizar los cambios pendientes (autonomía de gestión, superación del régimen estatutario, gobernanza, profesionalización de la gestión), se analizan los que se consideran los 10 cambios que vienen en las organizaciones sanitarias:
Todas las estimaciones dicen que sanidad pasará de representar a nivel global 6,6 «trillions» de dólares americanos en el 2014 a 12 «trillions» en el 2020. Prácticamente va a duplicar su tamaño.
El gran impulso al crecimiento es la tremenda disparidad de gasto sanitario en el mundo y el crecimiento de las clases medias, sobre todo en Asia, Latinoamérica e incluso en África. Tengamos en cuenta que el gasto en Estados Unidos per capita es de 9.500 $/año, en los países de la OCDE sin Estados Unidos es aproximadamente de 3.000 $, pero en el resto de la población («sólo» 5.800 millones de habitantes) el gasto en sanidad/año es de 90 $.
Entrevista publicada en La Razón, diciembre 2014
-¿Cómo nace VPR y cuál es su leimotiv?
VPR Consultores corresponde a las siglas de Julián García Vargas, Xavier Pomés e Ignacio Riesgo, tres personas con dilatada y distinta experiencia en el mundo sanitario. Nuestra intención es poner esta experiencia al servicio de instituciones y empresas sanitarias a las que pueda interesar.
-¿Qué falla, a su juicio, en el SNS en España?
El SNS es un sistema sanitario similar al del resto de los países europeos. Todos tienen los mismos problemas: fueron creados para otra época, básicamente los años centrales del pasado siglo, dónde no había ni el envejecimiento actual, ni el predominio de enfermedades crónicas, ni las grandes posibilidades tecnológicas, ni una demanda tan exigente y, por consiguiente, unos gastos tan elevados. Todos tienen que abordar reformas para adaptarse a la nueva situación, lo que no es nada fácil. Pero la inacción no es una opción.
-¿Cuáles son sus fortalezas y debilidades?
Las fortalezas son personal bien formado; red asistencial con buena dotación tecnológica; equidad básica en el acceso; y, alta valoración por parte de la población.
Las fortalezas son importantes, pero las debilidades no son menores: problemas de gobernanza y liderazgo y ausencia de impulso político para abordar determinadas acciones de modernización del sistema; financiación, ya que no sólo se paga la sanidad con impuestos, sino con impuestos más deuda; marco organizativo y de gestión obsoleto; marco estatutario de los trabajadores; escasa orientación a los pacientes crónicos, hoy predominantes; largas listas de espera; y, poco desarrollo de los servicios socio-sanitarios.
-¿Cómo podrían corregirse los errores y conseguir un sistema costo-efectivo?
Cualquier reforma debe abordarse en el marco de una Estrategia Nacional de Salud.
Hay elementos a preservar, como la financiación predominantemente pública; la cobertura universal; la existencia de una cartera de servicios común el todo el territorio nacional; la excelente red de centros existente; y, no nos olvidemos, las capacidades industriales (principalmente farmacéuticas y de tecnología) y de I+D creadas en torno al SNS.
Pero también hay elementos que hay que rectificar y reformar en profundidad: los sistemas de gestión; el régimen de personal, superando el régimen estatutario; y, la coordinación entre niveles y servicios, incluidos los sociales.
-¿Cómo deben y pueden convivir la sanidad pública y la privada?
Este es un tema clave. No se trata tanto de convivir como de cooperar y que se articulen ambos aseguramientos. No veo una reforma del SNS sin una colaboración del sector público y el privado. Esto no es fácil, ya que las empresas privadas tienen que entender determinadas prioridades públicas y el sector público comprender cierta lógica del sector privado, con una perspectiva a largo plazo y en un marco de estabilidad jurídica.
Dicho lo anterior, el sector público necesita reformas, pero el sector privado necesita modernización. Pertenezco a una generación médica históricamente crítica con la sanidad privada, ya que la sanidad pública fue la que modernizó la medicina en nuestro país. Pero no podemos pasar de la crítica tendenciosa al sector privado a la complacencia. Para verlo en perspectiva, la mayoría del sector privado en nuestro país está en la situación de Estados Unidos del pago por acto, previo a la asistencia gestionada que se fue difundiendo a partir de los años 70’ del pasado siglo. Este modelo es un incentivo a hacer más, sea necesario no, justo lo contrario de lo que se necesita. La asistencia gestionada es el camino que el sector privado tiene que recorrer en nuestro país, si quiere jugar un papel de mayor colaboración, totalmente necesaria, con el sector público.
No quiero dejar de decir que el sistema MUFACE me parece el germen de un modelo sustitutivo, que se debe preservar e impulsar.
-¿Dónde se puede meter «tijera» aún y dónde hay que invertir?
La crisis económica fue una auténtica calamidad para el sector. Los gastos sanitarios públicos han venido bajando cada año desde el año 2009. Las víctimas de los recortes han sido fundamentalmente los profesionales y la industria farmacéutica y, por supuesto, los pacientes, que han tenido peores servicios y listas de espera más largas. Ha sido una auténtica terapia de choque, cuyos efectos habrá que analizar.
A la vista de las previsiones del Programa de Estabilidad (pasar del 6,2% del PIB de gasto público en sanidad en 2012 al 5,3% en 2017), me preocupa que se siga con las mismas técnicas de recortes y sobre los mismos colectivos. Ha llegado el momento de hilar mucho más fino. Hay que tratar el gasto evitable, entendiendo por tal el que no aporta valor al paciente. Todos los análisis en los sistemas sanitarios dicen que entre un 20 y un 50% de los gastos sanitarios son evitables. Y la principal bolsa de gasto evitable es la propia práctica médica (pruebas de laboratorio, estudios radiológicos, medicaciones, hospitalizaciones innecesarias,…). Por eso me da risa cuando se dice que se van a controlar los gastos sanitarios con una central de compras. Lógicamente, para poder actuar sobre los gastos médicos evitables es necesaria una alianza permanente con los profesionales. Sin eso, no hay posibilidad de contención de costes sin degradación del sistema. Pero eso requiere un liderazgo clínico muy maduro.
Sin minusvalorar el papel del Ministerio de Hacienda, creo que es peligroso que en esa labor actúe sólo ese Ministerio, sin la intervención activa de un Ministerio de Sanidad dispuesto a ejercer la dirección estratégica del SNS, no dando la espalda al sistema con el pretexto de que está todo transferido, como ha ocurrido en los últimos años.
-En cuanto a los profesionales sanitarios, ¿qué es lo que se puede hacer para evitar tanta fuga?
Lo primero que hay que decir es que España no tiene déficits de médicos aunque sí, y mucho, de enfermeros, lo que paradójicamente es compatible con paro en enfermería.
La actual política de formación médica condena a un porcentaje alto de graduados al paro o a la emigración. Ha sido un auténtico dislate que nuestro país tenga 40 Facultades de Medicina, 12 de ellas creadas en los últimos 5 años.
-La formación de los profesionales españoles es bastante buena, pero ¿en qué podría mejorarse?
El sistema MIR es uno de los activos del SNS. Soy de los que cree que el Decreto que desarrolla la troncalidad va a representar un avance.
-La ley de colegios profesionales, ¿cómo puede afectar al desarrollo de la profesión?
Por encima de la Ley, necesitamos unos colegios profesionales inspirados en el nuevo profesionalismo, es decir, los valores de la transparencia y la rendición de cuentas, frente a los del viejo profesionalismo de la autonomía y la autorregulación
Una valoración difícil
La valoración para mi de este documento es especialmente difícil, por una razón obvia: yo soy su autor principal. Con ese obstáculo en la mente trataré de hacer una valoración distanciada del documento.
¿Un exceso de análisis?
Hay quién dice que el sistema sanitario español está superanalizado y que tocamos a varios documentos de análisis general por año. Se dice que sobran los análisis y que lo que falta es acción. Hay quién dice que tras el Informe Abril lo que tenemos que hacer es aplicarlo y que todo quedó allí escrito.
Seguramente sea cierto que falta acción, pero no puedo compartir que sobran los análisis.
Incluso partiendo de una valoración muy positiva del Informe Abril, como es en mi caso, no hay que olvidar que el tal informe salió a la luz en julio de 1991, por lo tanto hace ya 22 años, que para muchas cosas es una eternidad, y que en el momento de su aparición muchos de los problemas o de las vías de solución que contemplamos hoy ni siquiera se vislumbraban. ¿Dónde estaba la medicina personalizada en esa época?, ¿cómo se contemplaban los sistemas de información en salud?, ¿cómo se enfocaba el abordaje de los crónicos?, ¿qué papel jugaba la mHealth?, ¿cuál era la visión de los procesos de colaboración público/privada?, ¿cómo se veía la colaboración del sector privado en el sistema público?, ¿cómo se trataba el siempre tema central del papel de la competencia y del mercado en el sistema sanitario?.
Por lo tanto, no es cierto que sobren los análisis. Mi posición es justo la contraria. Nos faltan análisis. O, dicho de otra forma, nos sobran análisis convencionales y repetitivos y nos sobran visiones originales, innovadoras y, ¿por qué no decirlo?, rupturistas.
Qué son y qué no son los temas candentes
Como es sabido, el documento de temas candentes de este año se enmarca en una serie de temas candentes de la sanidad que aparecen todos los años, siendo este ya el cuarto año que se publican.
Están escritos por una consultora, por lo tanto no por un grupo de académicos ni de analistas profesionales. También está escrito desde una cierta independencia política y, aunque la posición de la consultora es muy business friendly hacia las empresas del sector, tampoco representa la opinión de ninguna empresa o grupo de empresas en particular.
Por lo tanto, ni es un documento académico (aunque pretende no caer en groserías intelectuales), ni es un programa político, ni representa la posición de ningún grupo empresarial del sector. Tampoco pretende ser un análisis sistemático y ni siquiera un conjunto de recomendaciones.
Bien, ya hemos visto lo que no es. ¿Qué es , entonces? Lo que pretende este documento es poner el foco en determinados temas del sector que se consideran relevantes, bien por su actualidad e importancia objetiva, o porque se estima que son temas emergentes y que, en cierto modo van a condicionar el futuro del sector, y requieren un cierto análisis.
Hay que tener en cuenta que el documento está escrito por una consultora y lo que traduce no es el resumen de una tesis doctoral, sino el resultado de una serie de conversaciones que tienen los consultores con agentes destacados del sector.
Los consultores están en una posición privilegiada en algunos temas: sus clientes les cuentan sus problemas y comparten con ellos su visión sobre los retos del sector. Es posible, sin quebrar ninguna confidencialidad en cuanto a cierta información recibida, compartir con el conjunto del sector la visión que se va configurando como resultado de toda esa serie de conversaciones.
Esto es lo que pretende el documento temas candentes: devolver al sector en forma de reflexión general el resultado de esos contactos y conversaciones permanentes. Nada más, pero tampoco nada menos. Es una aportación más, entre otras. No “la aportación definitiva” (por otra parte, ¿puede haber algo así?), sino una aportación que creemos tiene algún valor.
Los temas de 2013
Antes de entrar en los temas de 2013, un mero recordatorio. Este es ya el cuarto año que se publican lo temas candentes, por lo tanto es inevitable que muchos de los temas que se hayan analizado otros años no hayan perdido vigencia y por lo tanto sigan siendo candentes. Sin embargo, no los incluimos, por no ser repetitivos. Parte de la virtualidad del documento es ser capaz de descubrir todos los años algunos temas emergentes y ponerlos en el foco de la observación.
Este año se consideran diez temas. A saber:
1. Si hay que recortar que sea con criterio
Nadie duda de que en los sistemas sanitarios, llenos de bolsas de despilfarro, son posibles los recortes. Lo que decimos aquí es que no todos “valen”. Unos recortes pueden ser muy efectivos en términos de bajada inmediata del gasto, pero con consecuencias a corto, medio y largo plazo, muy negativas tanto en términos económicos como de salud. Por lo tanto lo que decimos es que los recortes deben ser muy selectivos y siempre evaluando las consecuencias. Esta es la posición de la propia Comisión Europea y de la OMS.
2. La mHealth: una forma viable de mantener prestaciones
La asistencia sanitaria tradicional está basada en contactos presenciales entre los pacientes y los profesionales como prácticamente única forma de atención. Esto es muy caro, incómodo para los pacientes y poco efectivo, sobre todo en las predominantes enfermedades crónicas que lo que requieren es un seguimiento permanente, no contactos episódicos. Para resolver esto nació la salud móvil o mHealth, un sistema de atención a distancia utilizando tecnologías de la información y las comunicaciones y los dispositivos móviles. Esto representa un gran cambio en las reglas de juego tradicionales del sector. Si la mHealth no se desarrolla más rápidamente es por la dificultad de consolidar un modelo de negocio que lo sustente, tanto en el ámbito público como en el privado.
3. Contar con los profesionales, la única y legítima forma de avanzar
Este tema es candente este año, ya que se han impulsado muchos cambios sin contar con los profesionales, con la correspondiente reacción negativa. Por eso es pertinente recordar que las organizaciones sanitarias son lo que Mintzberg llama “burocracias profesionales”, dónde gran parte del poder reside en el núcleo operativo, en este caso en los médicos y las enfermeras. Ignorar este hecho es condenar al fracaso muchas reformas, por bien intencionadas que estén.
4. Una necesidad no resuelta en nuestro país: hospitales de cuidados intermedios
Puede parecer fuera de lugar, cuando se habla de mHealth, de medicina personalizada, de innovación, de open data, hablar de hospitales de cuidados intermedios. Pero lo cierto es que nuestro país no tiene bien resuelto el asunto de los hospitales intermedios, que hay un gran déficit de estos dispositivos, lo que en gran medida gravita sobre los hospitales de agudos, lo que distorsiona su actividad y resulta mucho más caro. Es necesario aquí definir un modelo que dé solución a este problema.
5. La salud cada vez más un sector global: internacionalización de las empresas de salud
España ya es una economía internacionalizada, con multinacionales en prácticamente todos los sectores. Esta realidad no es tan evidente en el sector salud. Es cierto que el sector asegurador y provisor sanitario era hasta ahora en todo el mundo un sector más bien local, aunque esta situación puede estar empezando a cambiar. También es cierto que, en general, es difícil triunfar en el exterior si no se es fuerte en el interior.
En el documento destacamos el gran esfuerzo de las empresas de salud españolas por internacionalizarse, tanto las farmacéuticas, las de tecnología médica, las de biotecnología e incluso algunas del ámbito provisor. También destacamos el gran papel jugado por los organismos de apoyo a este proceso, tanto públicos como privados.
6. Industrias farmacéuticas y de tecnología médica: de suministradores a socios estratégicos
Las industrias farmacéuticas y de tecnología médica, de dónde procede gran parte de la innovación que se incorpora al sector y que aporta gran valor, eran muchas veces contempladas por la Administración y por sus clientes como meros suministradores. Y lo que es peor, muchas veces por ellas mismas. Hay que superar esta situación pasando a ser socios. ¿Qué significa ser socios?. Básicamente, tres cosas: 1. Conocer la cadena de valor del resto de los agentes del sector y, muy particularmente, de sus clientes; 2. Implicarse en esa cadena de valor; y, 3. Asumir riesgos de forma compartida. Un camino no fácil, pero en el que ya hay prometedoras experiencias. Lo importante es para estas empresas que el precio no sea la única variable competitiva y que las organizaciones sanitarias compren no sólo un producto, sino valor para los pacientes, últimos destinatarios de los esfuerzos del sector.
7. Garantizar el acceso de los pacientes a la innovación
El que los pacientes tengan acceso a las innovaciones que aportan valor diferencial sobre lo preexistente es una de las características de un sistema sanitario de calidad. El gasto farmacéutico ya se ha contraído en España en el período 2010-2013 más que en ningún otro país de Europa, tanto en términos relativos como absolutos. Todo parece indicar que esta contracción va a continuar algún año más. Ya tenemos datos de porcentajes del gasto farmacéutico sobre el PIB , porcentaje de gasto farmacéutico sobre gasto sanitario total y gasto farmacéutico per capita, por debajo de la media europea. En cierto sentido, podría decirse que el trabajo ya está hecho. Mantengamos el esfuerzo en control del gasto farmacéutico (y del conjunto del gasto sanitario, por cierto) por la vía de disuadir la demanda innecesaria, de estimular el consumo de genéricos o productos de marca al precio de genéricos o de impulsar el uso racional del medicamento. Pero no por la vía de retrasar o dificultar la incorporación de innovaciones, si se prueba que aportan valor. Este es el mensaje fundamental de este apartado.
8. La sanidad tiene que acostumbrarse a los procesos de concentración y a los “nuevos entrantes”
El sector sanitario provisor privado, por su origen, sigue siendo un sector muy fragmentado. En este sentido contrasta con el sector asegurador, dónde ya se ha producido un proceso de concentración importante. Todo parece indicar que esta situación está cambiando y la fusión de las redes hospitalarias de Quirón y USP parece que marca la línea de lo que puede ser una tendencia de futuro. Es posible que algo similar se produzca en el ámbito de los laboratorios, de las empresas de imagen y de otros provisores. Este es un fenómeno cuyas consecuencias habrá que analizar. Por otra parte, lo que sí se está dando en el sector es la irrupción de “nuevos entrantes”: empresas de telecomunicaciones, bancos y compañías de retail. Y seguramente el sector sanitario no será ajeno a lo que ha ocurrido en otros sectores: que la innovación no viene tanto de los actores tradicionales como de los “nuevos entrantes”.
9. Medicina Personalizada: no es una moda, ha venido para quedarse
La Medicina Personalizada es lo contrario del “café para todos”. Representa las posibilidades que ofrecen los avances en genética y en otras áreas de la biomedicina para adaptar los tratamientos a las características genéticas y químicas de cada individuo. Por supuesto, esto tiene un impacto importante sobre todos los agentes del sector: sobre los pacientes, sobre los provisores, sobre los aseguradores. Muy particularmente sobre la industria farmacéutica a la que se cambian aspectos fundamentales tanto del tipo de productos, ya no blockbusters, como de la I+D farmacéutica. Hay algunas especialidades médicas en la que la medicina personalizada ya está entrando en la rutina clínica: Oncología, Cardiología, enfermedades neurodegenerativas, etc. Pero la medicina personalizada no se va a desarrollar sola, necesita un impulso institucional a todos los niveles (nacional, autonómico, gerencias de hospitales, etc.).
10. Liberando datos: hacia el open data en salud
El concepto de open data es simple: consiste en poner la información que tiene la Administración y las empresas a disposición general, para que un tercero pueda reutilizar y redistribuir esos datos. Hay una tendencia mundial en este sentido. La idea es que si hay algún sector que pueda beneficiarse de este fenómeno es el sanitario, ya que ha sido tradicionalmente un sector generador de gran cantidad de información que generalmente permanecía aprisionada en papel, por las características hasta ahora de la historia clínica. Este es claramente un tema emergente, pero que irá ganando importancia y teniendo su impacto en todos los agentes del sector.
A modo de resumen o conclusiones
¿Es posible extraer alguna conclusión general sobre este conjunto de temas? ¿O son asuntos dispersos sin la más mínima ligazón entre sí?.
Posiblemente la conclusión sea que, a pesar de una cierta falta de impulso institucional, el sector se mueve. Vivimos unos años de guerras estériles, dónde parece que la herramienta más utilizada en sanidad es el Tribunal Constitucional (RDL 16/2012, euro por receta, subastas de medicamentos).
Sin embargo, como decía el viejo Galileo, después de abjurar de la visión heliocéntrica del mundo ante la Inquisición, eppur si muove. El sector se sigue moviendo tanto en el ámbito público (grupos activos trabajando en medicina personalizada o en nuevos enfoques hacia los crónicos,…) como en el privado (procesos de internacionalización y concentración, nacimiento de nuevas empresas,…).
Obviamente, la falta de empuje institucional no es lo deseable, pero es bueno saber que estamos en un sector que tiene su propia dinámica, que está muy abierto a los cambios y que se sigue moviendo.
En los últimos días, semanas y meses, estamos asistiendo a una polémica sumamente intensa sobre el valor o no de la colaboración público privada en sanidad. Y a más que una polémica, a una auténtica movilización social en torno a este tema, siendo los argumentos predominantes los que se oponen de forma radical a cualquier forma de colaboración público/privada en sanidad.
A la vista de algunos de los argumentos utilizados, creo que es bueno exponer qué no es colaboración público/privada en sanidad:
Entonces, ¿qué es y qué justificación tiene la colaboración público/privada en sanidad?.
Esta colaboración parte de la base de que en un sistema, como los europeos y el español, de cobertura universal y financiación predominantemente pública, hay dos hechos que pueden ser positivos:
Por lo tanto, las fórmulas de colaboración público privada deben ser vistas más como reformas del sistema a largo plazo, que como recortes a corto.
En esa aportación del sector privado, el valor debe ser entendido cómo el que se ofrece a los pacientes y definido como resultados en salud por euro gastado. En la definición de valor va, por lo tanto, implícita la eficiencia.
Ahora bien, no confundamos eficiencia con ahorros. Por otra parte, planteamientos de simples reducciones de costes sin analizar los resultados en salud pueden ser peligrosos.
Ver PDF de la noticia, 2012 Temas candentes sanidad española
La tercera edición de la serie «temas candentes» fue en 2012. Los temas analizados ese año fueron los siguientes:
