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El pasado 13 de junio de 2013 fui invitado por SegurCaixaAdeslas a participar en el 2º Foro de Seguros de Salud.

Mi presentación consistió en una reflexión de lo que representa el seguro de salud de las empresas en el contexto del seguro sanitario general.

Un resumen de lo que dije va a continuación (la presentación en el PDF).

El seguro de salud en la empresa

De las tres tipologías de seguros sanitarios según el tomador del seguro (seguros individuales, Mutualismo Administrativo o seguros colectivos), el colectivo o de empresa representa el 35% de los asegurados y el 29% de las primas.

Tanto en número de asegurados como de ingresos por primas, el seguro de empresa es el de más rápido crecimiento. El seguro individual muestra una ligera tendencia a la baja tanto en asegurados como en primas, mientras el Mutualismo Administrativo está estabilizado, con ligera tendencia a la baja, en número de asegurados y en volumen de primas tiene un crecimiento muy pequeño (2% de crecimiento entre 2009 y 2012).

Hay algunas diferencias entre el seguro de empresa y el individual. En este último, el precio de la prima lo establece la aseguradora; hay exámenes previos de salud; el margen suele ser mayor;  y, la tendencia es ligeramente descendente en cuanto a número de asegurados. En cambio en el seguro de empresa el precio de la prima se suele poner en competencia con otras aseguradoras, muchas veces a través de un concurso; en general, no hay exámenes previos de salud; las primas medias son más bajas, con un margen menor; y, está experimentando un crecimiento acelerado.

El seguro de salud general

El seguro de empresa hay que contemplarlo en el marco del seguro de salud en general. En un contexto de seguro mayoritariamente duplicado (con excepción del Mutualismo Administrativo), el grado de penetración del seguro sanitario en España en cuanto a cobertura y volumen de primas es un auténtico milagro.

Dado el distinto rol del seguro sanitario, esta situación hay que compararla no con países en los que el seguro sanitario no es duplicado, sino sustitutivo (casos de Alemania, Holanda o Suiza), ni con aquellos países que tienen un rol de asegurar solamente el copago (como en Francia), sino hay que compararlo con países en que representa un rol  similar, como el Reino Unido, dónde también el seguro sanitario es duplicado.

Pues bien, con menos población total y con PIB per cápita más bajo, España tiene mayor número de personas cubiertas con pólizas de seguro sanitario privado y  mayor volumen de facturación por primas que el Reino Unido.  Si tenemos en cuenta que el Reino Unido es el paraíso del seguro, ya vemos el milagro que representa en España el seguro sanitario.

¿A qué se debe este milagro?.  A que el seguro sanitario en España nunca fue un mero pagador de facturas, y supo configurar una oferta sanitaria diferenciada. Diferenciada para los ciudadanos: agilidad en la atención, acceso directo al especialista, evitación de listas de espera, capacidad de elección,… Y  diferenciada para los profesionales médicos, dándoles la capacidad de mantener un status de profesional independiente y autónomo, en un contexto de un sistema público que avanzaba rápidamente a la funcionarización y a la jerarquización funcionarizada.

Retos del seguro de salud

El que el gran desarrollo del seguro de salud en España sea poco menos que un milagro, dado su rol de seguro duplicado, no quiere decir que el seguro no tenga retos y problemas. Estos son algunos:

1. El que sea un seguro duplicado, lo que establece un techo a su crecimiento. Con un porcentaje de afiliación de más del 20%, superior al aproximadamente 11% de cobertura del seguro privado no duplicado en Alemania, vemos que el techo no está tanto en el porcentaje de afiliación, como en la dificultad de subir el precio de las pólizas.
2. El bajo precio de la póliza, en términos comparativos con otros países europeos.
3. Las relaciones con los proveedores, fundamentalmente basadas en el pago por actividad. Este hecho, unido a un conjunto muy amplio de proveedores, dado el énfasis en la libertad de opción que tradicionalmente ha caracterizado el seguro sanitario en España, es un obstáculo para la contención del gasto médico e introduce un incentivo a la actividad, algo nefasto en sanidad.
4. Incertidumbres en cuanto al futuro del Mutualismo Administrativo. Este tipo de seguro ha tenido algunas amenazas políticas y, sobre todo, una amenaza constante por el bajo precio de la póliza, en relación con las prestaciones cubiertas.
5. Incremento del gasto médico, con rentabilidades del seguro sanitario decrecientes.  La mejora tecnológica de los proveedores privados es un arma de doble filo: por una parte es un atractivo para los pacientes lo que a la larga hace crecer el seguro, pero también incrementa el gasto y la utilización de los recursos sanitarios privados,  en cifras  a veces difíciles de reflejar en el precio de la póliza.

Esto hace que el milagro que ha representado el desarrollo del seguro sanitario en España tenga que hacer frente a amenazas y tiene que, de alguna manera, reformular las bases del milagro.

En qué confiar para superar estos retos

Hay quién para superar estos retos, piensa en importantes cambios regulatorios:

• Avanzar hacia un sistema como el alemán, en el que los trabajadores, a partir de un cierto nivel de renta, pueden elegir entre permanecer en el seguro público o adquirir un seguro de salud privado sustitutivo a la atención pública.
• O como el sistema holandés o suizo, dónde los residentes están obligados a contratar un seguro médico privado.
• O como en Australia, dónde el Gobierno fomenta la contratación de seguros médicos privados a través de importantes incentivos fiscales.
• O como el francés, con un 95% de cobertura, pero dónde el seguro es de copago.

Sin infravalorar el papel de la regulación y sin decir que las empresas de seguro sanitario no deban tener una posición en cuanto a estos temas regulatorios, es difícil esperar grandes cambios a corto-medio plazo por esta vía.

Si no esperamos cambios en el marco regulatorio, ¿en qué confiar entonces?. De forma realista en estos tres elementos:

• En que el sistema público cada vez tendrá más dificultades para responder a ciertas demandas e incluso dificultades, dada su rigidez, para reaccionar ante  ciertas exigencias de la revolución asistencial en marcha.
• A la mejora de la economía y la entrada otra vez en una senda de crecimiento
• Y, sobre todo, a la mejora y la modernización de la oferta. En otras palabras que el seguro sanitario sepa hacer en un contexto distinto lo que hizo cuando nació: configurar una oferta diferenciada.  ¿Qué elementos puede tener esta modernización de la oferta? Al menos, los siguientes:
  • Nuevas relaciones con los profesionales y proveedores basadas no tanto en el pago por actividad, sino en resultados y en una cierta asunción de responsabilidad por parte del proveedor.
  • Mayor implicación en la calidad.
  • Entrar en la gestión de casos, sobre todo en casos de crónicos.
  • Avanzar en la oferta diferenciada para los distintos colectivos.
  • Influencia sobre la provisión.  Sin entrar en el debate interminable sobre si el seguro sanitario debe tener o no provisión propia, lo cierto es que no debe ser indiferente ante la provisión y debe influir en ella, fundamentalmente sustituyendo mucha actividad presencial por actividad a distancia (mHealth) y desplazando cierta atención fuera del entorno hospitalario, que es, con mucho, el entorno más caro.
  • Facilitando herramientas e incentivos para la implicación del ciudadano en el mantenimiento de su propia salud.

En otras palabras, el seguro sanitario debe ser un abanderado de una cierta revolución asistencial en marcha, algunos de cuyos elementos son: conectividad entre los muy variados stakeholders del sistema, mayor rol del paciente; mHealth, o salud móvil; énfasis en la prevención y promoción;  y, medicina personalizada.

Los retos específicos del seguro de salud de empresa

Lo primero que hay que decir es que el seguro de empresas ha venido para quedarse. Hace unos años las compañías aseguradoras sanitarias veían el seguro de empresas como una actividad casi vergonzante. Reconocían que estaban ahí porque estaba la competencia y no querían quedarse fuera, pero no apreciaban el potencial que daba al seguro sanitario el seguro de empresas.

Esto ya no es así y todas las aseguradoras sanitarias están apostando por el seguro de empresa.

Aplicando al seguro de empresa la misma lógica de no fiar tanto al cambio regulatorio, para el desarrollo del seguro de salud de empresa, confiaremos más bien en:

• La superación de la crisis y la mejora de las condiciones económicas de las empresas
• Mejor adaptación de la oferta a las condiciones específicas de cada empresa:
  • Mayor inserción en las políticas de recursos humanos
  • Mayor implicación de los médicos de empresa
  • Impulso a los programas preventivos y de wellness
  • Presentar el business case ante la empresa y los empleados de las ventajas de tener un seguro de empresa

Si tuviéramos que resumir…

1. La crisis ha hecho que el milagro español que representa el seguro sanitario no sólo no se deteriore, sino que se fortalezca, en gran parte por el crecimiento del seguro de empresa.
2. La superación de la crisis hará que se fortalezca más el seguro de salud, sobre todo el seguro de empresa, dada la tendencia a la colectivización del seguro sanitario.
3. Para eso el seguro sanitario tiene que profundizar en las bases que han hecho posible ese milagro: implicarse e influir más en la asistencia y configurar una oferta diferenciada.
4. En el contexto anterior, el seguro de empresa tiene que pensar en mejorar su oferta hacia los asegurados, hacia las empresas y hacia los profesionales médicos.

Todo un reto. Pero el sistema sanitario necesita para su sostenibilidad un seguro de salud que contribuya a impulsar e implantar la revolución asistencial en marcha.