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Esta es la pregunta, Can England’s NHS survive?, que se hace un reciente artículo publicado en el New England Journal of Medicine (Nicholas Black, 19 junio, 2013). Como es conocido, Nicholas Black es un médico inglés que inicialmente trabajó en el NHS. Actualmente está en la London School of Hygiene and Tropical Medicine y es co-editor del Journal of Health Services Research & Policy.

Las mayores críticas hacia el NHS en su historia

Los últimos meses han sido testigos de las mayores críticas hacia el NHS en sus 65 años de historia. Algunos críticos dicen que esto sólo puede resolverse alterando algunos de los dos principios bajo los que se fundó: financiación a través de impuestos generales y atención gratuita en el momento del servicio.

Tres hechos han contribuido a este cuestionamiento:

• Los problemas muy graves de atención detectados en un hospital (Mid Straffordshire NHS Foundation Trust)
• La austeridad en el sector público
• La reorganización administrativa

En conjunto, estos tres factores han contribuido al reciente alboroto.

Las propuestas del Gobierno Cameron

Nunca antes el NHS tuvo que enfrentarse a una ausencia de incrementos en la financiación durante un período tan largo. Con la demanda al alza, se requiere del NHS una mejora de la productividad a un ritmo si precedentes: un 4% al año. El Gobierno está convencido de que para lograr esta mejora hacen falta dos cambios fundamentales:

• El primero tiene que ver con la organización de los local commissioning responsables de la compra de servicios hospitalarios y comunitarios para una población geográfica de entre 200.000 y un millón de habitantes. Los 151 organismos existentes llamados Primary Care Trusts, dirigido por gestores no clínicos, han sido reemplazados por 212 Clinical Commissioning Groups, dirigidos por médicos primarios (GP’s), los cuales, según el gobierno, serán más efectivos en controlar el uso de los 60.000 millones de £ gastados en hospitales y servicios comunitarios (El gasto en atención terciaria, 20.000 millones de £, será gestionado a nivel nacional por una entidad llamada NHS England).

• La segunda forma de lograr mejorar la productividad es favoreciendo la competencia entre proveedores hospitalarios y de servicios comunitarios, a través del uso de recursos no pertenecientes al NHS (incluyendo entidades privadas con ánimo de lucro, sin ánimo de lucro y organismos de voluntariado).

Los cuatro retos a superar

Para sobrevivir, el NHS tendrá que superar cuatro retos formidables:

1. Las restricciones financieras. Aunque el Gobierno dice que mantiene la financiación del NHS, la inflación y otros mecanismos hacen que, de hecho, se está asistiendo a una reducción del presupuesto del 1% anual desde 2011. De mayor preocupación es que los servicios sociales han experimentado una reducción del 7% al año desde 2011. Se reconoce que la austeridad va a continuar hasta el 2015.
2. El NHS puede enfrentarse a oposición en su afán de mejorar la productividad. Durante los dos primeros años de austeridad la reducción presupuestaria se abordaba congelando (o incluso reduciendo) los salarios del personal, una política no sostenible. De igual manera, las bajadas a los suministradores de los precios de los materiales no puede mantenerse indefinidamente. También los profesionales pueden oponerse a ciertos cambios organizativos, como obligar a los médicos a trabajar por las tardes o en fines de semana para mejorar la utilización de las instalaciones. Pero son las medidas más importantes para mejorar la productividad, tales como fusionar, reducir el tamaño o cerrar hospitales las que se encuentren con mayor oposición- no sólo por parte del personal y los ciudadanos- sino también de los políticos, temerosos de no ser reelegidos.
3. Falta de capacidad de gestión, originada en gran medida por la imposición de la reorganización por parte del gobierno, que siempre tuvo escaso apoyo por parte de elementos clave del personal. Este problema se acentuó por las críticas generalizadas a los gestores a raíz de la publicación del Francis Report sobre el Mid Straffordshire NHS Foundation Trust, por parte de los ciudadanos, medios de comunicación y políticos. Aunque algunos críticas estaban justificadas, la condena general fue inapropiada y contribuyó al abandono del NHS de excelentes gestores (sobre todo cuando tenían la opción de un retiro generoso). La pérdida de gestores fue particularmente intensa en la commissioning area, dónde los efectos se intensificaron en el cambio de responsabilidad hacia los GP’s, la mayor parte de los cuales carecen de experiencia y formación apropiada. Aunque recibirán apoyo técnico, está por ver si el entusiasmo inicial de estos GP’s que han optado por el rol de commissioning durará. La luna de miel puede finalizar cuando los GP’s se den cuenta de lo duro que puede ser tener que recortar atención a los pacientes o reducir financiación a sus hospitales locales.
4. Por último,  hay preocupación de que el modo en que el NHS ha sido reorganizado puede impedir los avances hacia una mayor integración de los servicios sanitarios y sociales, integración que es esencial para avanzar hacia una atención de alta calidad y eficiente.

¿Hay esperanza?

¿Podrá el NHS sobrevivir a los cambios?. Según el autor del artículo hay tres razones para el optimismo:

• Hay ya ejemplos de clínicos emprendedores, gestores y políticos que están trabajando juntos para reorganizar sus servicios locales de una forma imaginativa
• A pesar de las preocupaciones justificadas, el apoyo ciudadano al NHS sigue intacto, como se vio en la ceremonia de apertura de los Juegos Olímpicos en julio-2012 y en encuestas nacionales.
• El alboroto y los problemas facilitan también unas oportunidades para la innovación.

Aunque los retos del NHS son únicos,  concluye el autor, el problema subyacente de cómo responder a una demanda creciente con menos recursos es algo que está presente en todos los países.

Comentario final

Tres breves consideraciones que sugiere la lectura del artículo de Nicholas Black:

• Teniendo en cuenta que en el Reino Unido el NHS es lo más parecido a una religión, es evidente las dificultades para su reforma por parte de cualquier Gobierno.

• De las medidas en marcha, la de ir avanzando en la pérdida del carácter monopolista de la provisión por parte del NHS para favorecer la competencia, parece razonable y es algo que ya había sido iniciado por los gobiernos de Tony Blair.

• En cambio, lo de dar el control de la compra de servicios a hospitales y servicios sociales a los médicos primarios (GP’s) es algo sumamente discutible. A primera vista parece un dislate, que va a traer más problemas que ventajas. Como dijo David Furness de la Social Market Foundation (un think tank británico), dar el control de la gestión de los fondos del NHS a los GP’s, es como encomendar la gestión de un restaurante a los camareros.

En resumen, un artículo de lectura sumamente recomendable, ya que es muy expresivo de la actual situación del NHS.