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Una valoración difícil

La valoración para mi de este documento es especialmente difícil, por una razón obvia: yo soy su autor principal. Con ese obstáculo en la mente trataré de hacer una valoración distanciada del documento.

¿Un exceso de análisis?

Hay quién dice que el sistema sanitario español está superanalizado y que tocamos a varios documentos de análisis general por año. Se dice que sobran los análisis y que lo que falta es acción. Hay quién dice que tras el Informe Abril lo que tenemos que hacer es aplicarlo y que todo quedó allí escrito.

Seguramente sea cierto que falta acción, pero no puedo compartir que sobran los análisis.

Incluso partiendo de una valoración muy positiva del Informe Abril, como es en mi caso, no hay que olvidar que el tal informe salió a la luz en julio de 1991, por lo tanto hace ya 22 años, que para muchas cosas es una eternidad, y que en el momento de su aparición muchos de los problemas o de las vías de solución que contemplamos hoy ni siquiera se vislumbraban. ¿Dónde estaba la medicina personalizada en esa época?, ¿cómo se contemplaban los sistemas de información en salud?, ¿cómo se enfocaba el abordaje de los crónicos?, ¿qué papel jugaba la mHealth?, ¿cuál era la visión de los procesos de colaboración público/privada?, ¿cómo se veía la colaboración del sector privado en el sistema público?, ¿cómo se trataba el siempre tema central del papel de la competencia y del mercado en el sistema sanitario?.

Por lo tanto, no es cierto que sobren los análisis. Mi posición es justo la contraria. Nos faltan análisis. O, dicho de otra forma, nos sobran análisis convencionales y repetitivos y nos sobran visiones originales, innovadoras y, ¿por qué no decirlo?, rupturistas.

Qué son y qué no son los temas candentes

Como es sabido,  el documento de temas candentes de este año se enmarca en una serie de temas candentes de la sanidad que aparecen todos los años, siendo este ya el cuarto año que se publican.

Están escritos por una consultora, por lo tanto no por un grupo de académicos ni de analistas profesionales. También está escrito desde una cierta independencia política y, aunque la posición de la consultora es muy business friendly hacia las empresas del sector, tampoco representa la opinión de ninguna empresa o grupo de empresas en particular.

Por lo tanto, ni es un documento académico (aunque pretende no caer en groserías intelectuales), ni es un programa político, ni representa la posición de ningún grupo empresarial del sector. Tampoco pretende ser un análisis sistemático y ni siquiera un conjunto de recomendaciones.

Bien, ya hemos visto lo que no es. ¿Qué es , entonces? Lo que pretende este documento es poner el foco en determinados temas del sector que se consideran relevantes, bien por su actualidad e importancia objetiva, o porque se estima que son temas emergentes y que, en cierto modo van a condicionar el futuro del sector, y requieren un cierto análisis.

Hay que tener en cuenta que el documento está escrito por una consultora y lo que traduce no es el resumen de una tesis doctoral, sino el resultado de una serie de conversaciones que tienen los consultores con agentes destacados del sector.

Los consultores están en una posición privilegiada en algunos temas: sus clientes les cuentan sus problemas y comparten con ellos su visión sobre los retos del sector. Es posible, sin quebrar ninguna confidencialidad en cuanto a cierta información recibida, compartir con el conjunto del sector la visión que se va configurando como resultado de toda esa serie de conversaciones.

Esto es lo que pretende el documento temas candentes: devolver al sector en forma de reflexión general el resultado de esos contactos y conversaciones permanentes. Nada más, pero tampoco nada menos. Es una aportación más, entre otras. No “la aportación definitiva” (por otra parte, ¿puede haber algo así?), sino una aportación que creemos tiene algún valor.

Los temas de 2013

Antes de entrar en los temas de 2013, un mero recordatorio. Este es ya el cuarto año que se publican lo temas candentes, por lo tanto es inevitable que muchos de los temas que se hayan analizado otros años no hayan perdido vigencia y por lo tanto sigan siendo candentes. Sin embargo, no los incluimos, por no ser repetitivos. Parte de la virtualidad del documento es ser capaz de descubrir todos los años algunos temas emergentes y ponerlos en el foco de la observación.

Este año se consideran diez temas. A saber:

 1.    Si hay que recortar que sea con criterio

 Nadie duda de que en los sistemas sanitarios, llenos de bolsas de despilfarro, son posibles los recortes. Lo que decimos aquí es que no todos “valen”. Unos recortes pueden ser muy efectivos en términos de bajada inmediata del gasto, pero con consecuencias a corto, medio y largo plazo, muy negativas tanto en términos económicos como de salud. Por lo tanto lo que decimos es que los recortes deben ser muy selectivos y siempre evaluando las consecuencias. Esta es la posición de la propia Comisión Europea y de la OMS.

 2.    La mHealth: una forma viable de mantener prestaciones

 La asistencia sanitaria tradicional está basada en contactos presenciales entre los pacientes y los profesionales como prácticamente única forma de atención. Esto es muy caro, incómodo para los pacientes y poco efectivo, sobre todo en las predominantes enfermedades crónicas que lo que requieren es un seguimiento permanente, no contactos episódicos.  Para resolver esto nació la salud móvil o mHealth, un sistema de atención a distancia utilizando tecnologías de la información y las comunicaciones y los dispositivos móviles.  Esto representa un gran cambio en las reglas de juego tradicionales del sector. Si la mHealth no se desarrolla más rápidamente es por la dificultad de consolidar un modelo de negocio que lo sustente, tanto en el ámbito público como en el privado.

 3.    Contar con los profesionales, la única y legítima forma de avanzar

 Este tema es candente este año, ya que se han impulsado muchos cambios sin contar con los profesionales, con la correspondiente reacción negativa. Por eso es pertinente recordar que las organizaciones sanitarias son lo que Mintzberg llama “burocracias profesionales”, dónde gran parte del poder reside en el núcleo operativo, en este caso en los médicos y las enfermeras. Ignorar este hecho es condenar al fracaso muchas reformas, por bien intencionadas que estén.

 4.    Una necesidad no resuelta en nuestro país: hospitales de cuidados intermedios

 Puede parecer fuera de lugar, cuando se habla de mHealth, de medicina personalizada, de innovación, de open data, hablar de hospitales de cuidados intermedios. Pero lo cierto es que nuestro país no tiene bien resuelto el asunto de los hospitales intermedios, que hay un gran déficit de estos dispositivos, lo que en gran medida gravita sobre los hospitales de agudos, lo que distorsiona su actividad y resulta mucho más caro. Es necesario aquí definir un modelo que dé solución a este problema.

 5.    La salud cada vez más un sector global: internacionalización de las empresas de salud

 España ya es una economía internacionalizada, con multinacionales en prácticamente todos los sectores. Esta realidad no es tan evidente en el sector salud. Es cierto que el sector asegurador y provisor sanitario era hasta ahora en todo el mundo un sector más bien local, aunque esta situación puede estar empezando a cambiar. También es cierto que, en general, es difícil triunfar en el exterior si no se es fuerte en el interior.

En el documento destacamos el gran esfuerzo de las empresas de salud españolas por internacionalizarse, tanto las farmacéuticas, las de tecnología médica, las de biotecnología e incluso algunas del ámbito provisor. También destacamos el gran papel jugado por los organismos de apoyo a este proceso, tanto públicos como privados.

 6.    Industrias farmacéuticas y de tecnología médica: de suministradores a socios estratégicos

 Las industrias farmacéuticas y de tecnología médica, de dónde procede gran parte de la innovación que se incorpora al sector y que aporta gran valor, eran muchas veces contempladas por la Administración y por sus clientes como meros suministradores. Y lo que es peor, muchas veces por ellas mismas. Hay que superar esta situación pasando a ser socios. ¿Qué significa ser socios?. Básicamente, tres cosas: 1. Conocer la cadena de valor del resto de los agentes del sector y, muy particularmente, de sus clientes; 2. Implicarse en esa cadena de valor; y, 3. Asumir riesgos de forma compartida. Un camino no fácil, pero en el que ya hay prometedoras experiencias. Lo importante es para estas empresas que el precio no sea la única variable competitiva y que las organizaciones sanitarias compren no sólo un producto, sino valor para los pacientes, últimos destinatarios de los esfuerzos del sector.

 7.    Garantizar el acceso de los pacientes a la innovación

 El que los pacientes tengan acceso a las innovaciones que aportan valor diferencial sobre lo preexistente es una de las características de un sistema sanitario de calidad. El gasto farmacéutico ya se ha contraído en España en el período 2010-2013 más que en ningún otro país de Europa, tanto en términos relativos como absolutos. Todo parece indicar que esta contracción va a continuar algún año más. Ya tenemos datos de porcentajes del gasto farmacéutico sobre el  PIB , porcentaje de gasto farmacéutico sobre gasto sanitario total y gasto farmacéutico per capita, por debajo de la media europea. En cierto sentido, podría decirse que el trabajo ya está hecho. Mantengamos el esfuerzo en control del gasto farmacéutico  (y del conjunto del gasto sanitario, por cierto) por la vía de disuadir la demanda innecesaria, de estimular el consumo de genéricos o productos de marca al precio de genéricos o de impulsar el uso racional del medicamento. Pero no por la vía de retrasar o dificultar la incorporación de innovaciones, si se prueba que aportan valor. Este es el mensaje fundamental de este apartado.

 8.    La sanidad tiene que acostumbrarse a los procesos de concentración y a los “nuevos entrantes”

 El sector sanitario provisor privado, por su origen, sigue siendo un sector muy fragmentado. En este sentido contrasta con el sector asegurador, dónde ya se ha producido un proceso de concentración importante. Todo parece indicar que esta situación está cambiando y la fusión de las redes hospitalarias de Quirón y USP parece que marca la línea de lo que puede ser una tendencia de futuro. Es posible que algo similar se produzca en el ámbito de los laboratorios, de las empresas de imagen y de otros provisores. Este es un fenómeno cuyas consecuencias habrá que analizar. Por otra parte, lo que sí se está dando en el sector es la irrupción de “nuevos entrantes”: empresas de telecomunicaciones, bancos y compañías de retail. Y seguramente el sector sanitario no será ajeno a lo que ha ocurrido en otros sectores: que la innovación no viene tanto de los actores tradicionales como de los “nuevos entrantes”.

 9.    Medicina Personalizada: no es una moda, ha venido para quedarse

 La Medicina Personalizada es lo contrario del “café para todos”. Representa las posibilidades que ofrecen los avances en genética y en otras áreas de la biomedicina para adaptar los tratamientos a las características genéticas y químicas de cada individuo. Por supuesto, esto tiene un impacto importante sobre todos los agentes del sector: sobre los pacientes, sobre los provisores, sobre los aseguradores. Muy particularmente sobre la industria farmacéutica a la que se cambian aspectos fundamentales tanto del tipo de productos, ya no blockbusters, como de la I+D farmacéutica. Hay algunas especialidades médicas en la que la medicina personalizada ya está entrando en la rutina clínica: Oncología, Cardiología, enfermedades neurodegenerativas, etc. Pero la medicina personalizada no se va a desarrollar sola, necesita un impulso institucional a todos los niveles (nacional, autonómico, gerencias de hospitales, etc.).

 10. Liberando datos: hacia el open data en salud

 El concepto de open data es simple: consiste en poner la información que tiene la Administración y las empresas a disposición general, para que un tercero pueda reutilizar y redistribuir esos datos. Hay una tendencia mundial en este sentido. La idea es que si hay algún sector que pueda beneficiarse de este fenómeno es el sanitario, ya que ha sido tradicionalmente un sector generador de gran cantidad de información que generalmente permanecía aprisionada en papel, por las características hasta ahora de la historia clínica. Este es claramente un tema emergente, pero que irá ganando importancia y teniendo su impacto en todos los agentes del sector.

A modo de resumen o conclusiones

¿Es posible extraer alguna conclusión general sobre este conjunto de temas? ¿O son asuntos dispersos sin la más mínima ligazón entre sí?.

Posiblemente la conclusión sea que, a pesar de una cierta falta de impulso institucional, el sector se mueve. Vivimos unos años de guerras estériles, dónde parece que la herramienta más utilizada en sanidad es el Tribunal Constitucional (RDL 16/2012, euro por receta, subastas de medicamentos).

Sin embargo, como decía el viejo Galileo, después de abjurar de la visión heliocéntrica del mundo ante la Inquisición,  eppur si muove. El sector se sigue moviendo tanto en el ámbito público (grupos activos trabajando en medicina personalizada o en nuevos enfoques hacia los crónicos,…) como en el privado (procesos de internacionalización y concentración, nacimiento de nuevas empresas,…).

Obviamente, la falta de empuje institucional no es lo deseable, pero es bueno saber que estamos en un sector que tiene su propia dinámica, que está muy abierto a los cambios y que se sigue moviendo.