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¿Qué hace a un centro sanitario mejor que otro? ¿Hay algunos rasgos que caractericen los centros de excelencia?. Si existen, ¿qué rasgos son estos?.

Las preguntas anteriores no son fáciles de contestar. En la jornada organizada por Antares Consulting el pasado 12 de febrero de 2014, Joan Barrubés, en una brillante intervención, trató de contestar de contestar a estas preguntas, utilizando para ello bibliografía seleccionada sobre el tema:

• Bohmer, RMJ, The Four Habits of High-Value Health Organizations

New Eng J Med 2011, 365:2045-2047

• A CEO Checklist for High-Value Health Care

Institute of Medicine, June 2012

• Management in Healthcare. Why good practice really matters

McKinsey & Company-LSE

• Management et efficience hospitalière: une évaluation des déterminants

Inspection génerérale des affaires sociales, Avril 2012

• Best, A. Et al. Large-System Transformation in Health Care: A Realistic Review

The Milbank Quarterly 2012, 90:421-456

• Berry, LL, Seltman, KD. Management Lessons from the Mayo Clinic

McGraw-Hill, 2008

 

Revisemos lo que dicen cada uno de los cinco primeros artículos citados.

 

I.              The Four Habits of High-Value Health Organization

 

Para Bohmer, los cuatro hábitos de las organizaciones de alto valor son:

1.    Planificación explícita

Incluyendo las actividades operacionales, como las relacionadas con el flujo de los pacientes (admisión, alta, traslado) y decisiones clínicas core (como diagnósticos, pruebas o selección de tratamientos). Importantes los sistemas de ayuda a la decisión clínica.

También debe haber criterios sobre la separación de pacientes heterogéneos en grupos clínicos significativos – por tipo de enfermedad, severidad o riesgo de complicaciones -.

2.    Diseño de la infraestructura

Las organizaciones sanitarias excelentes diseñan de forma deliberada microsistemas – que incluyen el personal, la tecnología clínica y de información, el espacio físico, los procesos de negocio y las políticas y procedimientos que dan soporte a la atención a los pacientes- teniendo en cuenta las diferentes condiciones clínicas.

Así, diferentes condiciones o grupos de pacientes tienen distintos diseños de microsistemas.

El diseño de microsistemas representa un importante cambio desde la organización de diseños de servicios generales que utilizan una única plataforma para abordar las necesidades de pacientes muy distintos.

3.    Medición y supervisión

Aunque muchas mediciones se realizan para responder a agentes externos, las organizaciones sanitarias excelentes utilizan la medición sobre todo como control interno.  Recoge más información de la que les es requerida para el reporte externo.

4.    Auto-estudio

Estas organizaciones también examinan los outcomes, analizando desviaciones positivas y negativas, en búsqueda de mejores resultados para sus pacientes.

 

II.            A CEO Checklist for High-Value Health Care

 

El Institute of Medicine identifica 10 elementos básicos para el checklist, agrupados en 4 grandes grupos. De cada uno de ellos pone ejemplos de instituciones con mejores prácticas:

Elementos fundamentales

• Gobernanza, liderazgo visible y determinantes por parte del Director General y del Consejo.
• Cultura de mejora continua, compromiso con la actualización y el aprendizaje permanente.

Infraestructuras básicas

• Mejores prácticas de IT, información automática y fiable al y desde el punto de atención.
• Protocolos basados en la evidencia, atención efectiva y eficiente.
• Utilización de recursos, óptimo uso del personal, espacio físico y otros recursos.

Prioridades de atención

• Atención integrada, la atención correcta, en el sitio adecuado, por el proveedor indicado y con el equipo indicado.
• Toma de decisiones compartidas, colaboración del paciente y el clínico sobre los planes de atención.
• Servicios orientados, servicios específicos tanto comunitarios como clínicos diseñados para pacientes que necesitan muchos recursos.

Fiabilidad y seguimiento

• Salvaguardas en todo el proceso, para reducir las lesiones y las infecciones.
• Transparencia interna, seguimiento de la performance, los resultados y los costes.

 

III.          Management in Healthcare

 

En este estudio se hace una encuesta a 1.194 hospitales de Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Suecia, Alemania, Francia e Italia.

Encuentran cuatro elementos que se relacionan con mejor gestión de los hospitales:

• Entorno de competencia

La competencia puede mejorar la gestión al menos de dos manera. Primera, los gestores hacen más esfuerzo cuando se encuentran con una competencia efectiva y, segundo, hay un efecto de selección ya que los hospitales peor gestionados tienen que cerrar o pasan a ser controlados por otro grupo.

• Capacidades

Se ha visto que la formación clínica es un factor importante en la mejora de las prácticas de gestión. La razón es mayor entendimiento de la actividad clínica, credibilidad y mejor comunicación. Los gestores y los clínicos se quejan de que cada uno de ellos habla un lenguaje distinto.  Los gestores que son clínicos, sin embargo, pueden entender los retos de los clínicos mejor, comunicarse con el personal clínico en un lenguaje que entiendan y gozar de una credibilidad que raramente un no clínico puede alcanzar.

• Escala

Se encontró que las prácticas de gestión eran mejores en hospitales grandes que en los pequeños.

• Autonomía

Los hospitales con mejor performance tienen gestores (usualmente clínicos) con mayores niveles de autonomía que los hospitales con peores resultados. La autonomía es importante ya que es uno de los mayores incentivos (tanto financieros como no financieros) para los gestores.

• Propiedad

Los hallazgos en los diferentes países dicen que los hospitales privados se comportan mejor que los públicos. Esto es principalmente debido a mejores resultados en la gestión del talento, con los hospitales privados con más capacidad de escapar de las restricciones de los hospitales públicos en la selección, gestión e incentivación del personal.

IV.          Management et efficience hospitalière

 

Dentro de este informe hay que destacar dos afirmaciones fundamentales:

• Se confirma que el polo de la actividad clínica y médico-técnico es el elemento fundamental de la nueva gobernanza.
• Los resultados financieros no son el único objetivo, si no van acompañados de resultados en calidad. Es más, los resultados financieros podrían ser obtenidos en detrimento de los resultados en calidad.

 

V.            Large-System Transformation in Health Care

En este artículo se comenta el enfoque de transformación del sistema sanitario en la provincia de Sakatchewan en Canadá.

Los objetivos de la reforma era cuatro:

1. Poner el foco en la atención centrada en el paciente y la familia.
2. Renovación de la atención primaria.
3. Mejora de la calidad.
4. Listas de espera.

La revisión identifica 5 reglas simples de transformación a largo plazo, que aseguran el éxito de la iniciativa:

1. Mezclar el liderazgo designado con el distribuido.
2. Establecer sistemas de seguimiento.
3. Tener en cuenta la historia.
4. Implicar a los médicos.
5. Incluir en el proceso a los pacientes y sus familias.

¿Nos dicen algo estos artículos?. Seguramente. unas cuentas cosas:

• Que la gestión importa en la performance de los hospitales
• Que hay algunos rasgos que caracterizan una buena gestión hospitalaria
• Que se necesita transparencia sobre los resultados, para que la evaluación de los hospitales no sea algo de especialistas, sino que pueda estar al alcance del público en general.

Más en concreto, algunas características de una buena gestión hospitalaria:

• Planificación explícita, no sólo de las grandes líneas estratégicas sino de los procesos fundamentales.
• Infraestructura adaptada a las necesidades distintas de los diferentes tipos de pacientes.
•  Cultura de medición.
• Cultura de mejora continua
• Protocolos basados en la evidencia.
• Toma de decisiones compartida.
• Transparencia interna.
• El entorno de competencia favorece la mejor performance.
• Los hospitales excelentes suelen tener gestores clínicos.
• La propiedad no es indiferente, los hospitales privados tienen mejor performance que los públicos.
• La actividad clínica es el elemento fundamental de la nueva gobernanza
• Los resultados financieros tienen poco valor, si no van acompañados de los resultados de calidad. Pueden obtenerse buenos resultados financieros en detrimento de la calidad.
• En los grandes procesos de transformación a largo plazo, ya no sólo de los hospitales, sino de los sistemas sanitarios, los temas de liderazgo e implicación de los médicos son clave.

¿Agota esto el tema? Sin duda, no. Volveremos a él.