La reforma sanitaria americana y su impacto en los sistemas europeos (2009)
Artículo publicado en la revista «Referent», número 7, noviembe de 2009.
La reforma sanitaria americana y su impacto en los sistemas europeos
El sistema sanitario americano se debate en un proceso de reforma, como consecuencia de la prioridad que, desde el principio de su mandato, concedió a este tema el Presidente Obama. Aunque cuando se escriben estas líneas el nuevo texto legislativo todavía no se ha aprobado, no es muy aventurado pensar que irá en la línea de aumentar la accesibilidad del sistema, avanzando hacia la cobertura universal o cuasi-universal.
Es evidente que, al final, ha calado en Estados Unidos lo que ya está implantado en Europa y todo el resto de los países industrializados: la cobertura sanitaria universal de sus ciudadanos.
No obstante, lo que queremos explorar en este artículo no es tanto la influencia de los sistemas sanitarios europeos en el sistema americano, sino al revés, qué consecuencias tendrá esta reforma en los sistemas europeos. Estos sistemas vivían hasta ahora en una especie de complacencia y sensación de superioridad frente al sistema americano, que los “protegía” de las influencias de ese gran laboratorio de iniciativas en marcha en la sanidad americana. Partimos de la base de que esta sensación tiene los días contados.
La tradición europea
Toda la tradición de los sistemas sanitarios europeos parte de finales del siglo XIX en Alemania. En 1883 el canciller Otto von Bismark introduce un modelo de cobertura para ciertos trabajadores asalariados financiados por cotizaciones sociales. Este sistema comienza primero en Alemania y a continuación se traslada al resto de los países europeos, que empezaron todos por este sistema.
La base de estos sistemas basados en Seguros Sociales, tipo Bismark, es la agrupación gremial obligatoria para la cobertura de la asistencia sanitaria. La cobertura era en virtud de la pertenencia a una categoría social determinada, la financiación era a través de cotizaciones sociales (empresarios y trabajadores) y había un papel relevante de las entidades aseguradoras de base gremial en la gestión del sistema. Este sigue siendo el sistema vigente en los países del centro de Europa (Alemania, Holanda, Bélgica, Francia,…)
Aunque, como hemos dicho, todos los países europeos empezaron por un sistema basado en los Seguros Sociales, en algunos de ellos se produce un cambio del sistema, hacia otro de tipología Servicio Nacional de Salud, modelo Beveridge, evolucionando a otro cuya lógica es la cobertura universal en virtud de la condición de ciudadano (ya no por la pertenencia a un gremio determinado), financiación vía impuestos generales (y no por cotizaciones sociales), mayor papel del Estado en la organización de los servicios y tendencia no sólo a la financiación pública sino también al carácter público de la provisión. Este cambio se inicia en el Reino Unido después de la Segunda Guerra Mundial, en 1946, y es seguido por Irlanda y los países nórdicos, en torno a los años 70’ del pasado siglo y finaliza por una nueva ola de países mediterráneos (Italia, España, Grecia, Portugal) en los años 80’.
Sin embargo, en ambos sistemas se produce un proceso de convergencia, avanzando los de tipología seguros sociales a la cobertura universal, más propia de los servicios nacionales de salud. Es así como se ha ido configurando un modelo europeo común, cuyos rasgos fundamentales son la cobertura universal y la financiación predominantemente pública.
No obstante, en los últimos años se ha introducido una nueva lógica, ausente hasta ahora en los debates de los sistemas sanitarios europeos: el valor de la competencia a nivel de aseguradoras. Bien por partir de la aseguradora única (caso de los Servicios Nacionales de Salud), bien por mantener un régimen de aseguradoras en régimen de no competencia debido a la obligatoriedad de la afiliación de base gremial (caso de los Seguros Sociales), lo cierto es que la competencia no se producía a nivel de aseguradoras, sino, como mucho, y sólo en ciertos países, a nivel de la provisión. Pues bien, en los últimos años por parte de algunos países se ha introducido la competencia entre aseguradoras, partiendo de la base de que la competencia puede operar favorablemente en el sistema sanitario como lo hace en otros sectores. Esta lógica se ha introducido en Alemania, Holanda y Suiza.
Así pues, hoy en día en Europa hay una divergencia mayor que la que en su momento representó el modelo Seguros Sociales vs. Servicios Nacionales de Salud. La divergencia más relevante es la que se da entre los países con sistema de afiliación obligatoria a una aseguradora (bien única o de base gremial) y la de aquellos otros con libertad de elección de aseguradora, sobre la base de un régimen de competencia.
Este nuevo planteamiento no quiebra las bases de los sistemas europeos –basados en la financiación predominantemente pública y la cobertura universal- pero introduce ciertos elementos de competencia, hasta ahora más propios del sistema americano.
En este marco, los sistemas europeos gastan aproximadamente de media un 9% de su PIB en sanidad, que, como veremos, representa un contraste muy notorio con lo gastado por Estados Unidos.
La tradición americana
En Estados Unidos no ha venido operando esta tradición, sino que el núcleo del sistema se configura a partir del final de la Segunda Guerra Mundial. En ese momento había dificultades de encontrar trabajadores y las empresas pusieron en marcha, como incentivo, la oferta de seguro sanitario. Esto sigue constituyendo la columna vertebral del sistema americano. A través de las empresas reciben cobertura el 59,3% de los americanos. Así pues, la esencia del sistema americano está basada en un sistema de seguros privados, en competencia entre sí, sin subsidios directos por parte del gobierno. La ayuda pública se produce por incentivos fiscales a las empresas.
No obstante, también hubo intentos de impulsar un seguro sanitario público universal, particularmente por parte de presidentes demócratas, muy notablemente por Truman.
El gran cambio se produce en el año 1965 cuando la extraordinaria habilidad parlamentaria del Presidente Lyndon Johnson, así como la amplia mayoría demócrata que se produce tras el asesinato de John Kennedy, logra que se apruebe la Ley de Seguridad Social, que establecía el Medicare y el Medicaid, los dos programas públicos más importantes. El Medicare cubre a mayores de 65 años y discapacitados. El Medicaid a personas más jóvenes de esa edad con bajos ingresos. Adicionalmente, existe el programa Veterans, para el personal militar, excombatientes y sus familias. Una consecuencia de la fracasada reforma Clinton fue la introducción de un nuevo programa público llamado SCHIP, para los niños. En conjunto el 27,8 % de la población americana tiene algún tipo de seguro sanitario público.
Si sumamos el 59,3% de personas cubiertas por las empresas, al 27,8% de la población cubierta por algún programa público y el 8,9% con compra individual de un seguro sanitario, llegamos a la cifra de 84,7% de personas cubiertas en Estados Unidos, lo que es tanto como decir que el 15,3% no están cubiertos, lo que representa en torno a 45 millones de personas ([1]). Aparte de este porcentaje de no asegurados hay en torno a 16 millones de americanos infraasegurados (un 5% de la población). Según el Institute of Medicine, son 18.000 las muertes anuales que se producen en Estados Unidos como consecuencia de la falta de seguro médico ([2]).
Aunque este porcentaje de más de un 15% de población sin seguro sanitario es lo que constituye la excepción americana en cuanto a los países industrializados, para poner esta situación en perspectiva debemos decir que una cobertura similar, exactamente el 84,51 %, no se alcanzó en España hasta el año 1982 ([3]).
Con ser importante, el tema de la accesibilidad y de la ausencia de cobertura, no es este el problema que más preocupa a la sociedad americana. Estados Unidos gasta un 17% de su PIB en sanidad, este es el tema de mayor preocupación. Esto afecta a la competitividad de la economía americana. Se ha constatado que cada coche GM incorpora 1.200 $ de gastos sanitarios, por 100 $ para los automóviles Toyota. Está claro que este alto gasto sanitario ya no es sólo un problema sanitario, sino representa un problema económico de primer nivel.
¿A qué se debe este alto gasto sanitario en Estados Unidos? Este es un tema que ha sido analizado por muchos autores. Existen tres factores importantes que implican un mayor coste del sistema sanitario americano respecto al de otros países ([4]). En primer lugar, precios elevados, tanto de honorarios médicos como de medicamentos. En segundo lugar, gastos administrativos muy altos debido a la descentralización del sistema y a la multitud de compañías aseguradoras. Los gastos administrativos suponen el 31% del total de los costes, equivalente a 1000 $ por persona y año ([5]). Por último, en tercer lugar, una mayor utilización de recursos por parte de la población enferma que en otros países.
El debate americano
Visto desde Europa, puede parecernos obvia la “anomalía” del sistema sanitario americano, con su insuficiente cobertura, frente a lo que son el resto de los países industrializados, no solo europeos, sino también Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón, etc.
Sin embargo, esta visión puede llevarnos a no entender cómo se plantea el debate en Estados Unidos, dónde básicamente la sanidad está dividida entre los que argumentan a favor de un sistema universal y aquellos que se oponen.
Los que están a favor de un sistema universal utilizan argumentos del tipo de: la asistencia sanitaria es un derecho humano; reducción de despilfarro e ineficiencias en la asistencia sanitaria, un sistema de pagador único podría ahorrar 286 mil millones de dólares al año en gastos administrativos; cerca del 60% del sistema sanitario actual es de financiación pública, un sistema universal simplemente sustituiría el gasto privado y de las empresas por impuestos con lo que el gasto total se reduciría para individuos y empresas; varios estudios muestran que la mayoría de los contribuyentes y ciudadanos, independientemente de su ideología política, preferirían tener un sistema universal frente al sistema actual; EEUU tiene un gasto sanitario como porcentaje del PIB superior al de cualquier otro país pero tiene peores resultados en salud; un sistema universal aumentaría los incentivos para invertir en productividad a largo plazo, en prevención y en la mejora del manejo de las enfermedades crónicas; y, en los países de Europa occidental, coexiste un sistema público universal con un sistema privado.
Por el contrario, los que están en contra de un sistema universal, utilizan argumentos no menos contundentes: la asistencia sanitaria no es un derecho; la asistencia gratuita puede conllevar a la sobre-utilización de los servicios y por tanto, al crecimiento global de costes; la cobertura universal no garantiza en la práctica, el acceso a la asistencia ya que muchos países ofrecen cobertura universal pero tienen largas listas de espera o asistencia limitada; existe una ley que obliga a hospitales y servicios de ambulancias a prestar asistencia sanitaria a cualquier persona que requiera tratamiento de urgencias independientemente de su ciudadanía, estado legal o capacidad de pago; existe una red de recursos médicos sin ánimo de lucro que proporciona cierta asistencia a los no asegurados; eliminar el incentivo del beneficio económico puede ralentizar el ritmo de innovación; el paso a un sistema de pagador único conlleva un cambio radical que puede crear un caos administrativo; países con sistemas sanitarios basados en mayor control del gobierno, tienden a tener mayores obstáculos en la prestación de la asistencia, tales como aumento de listas de espera y restricciones en la elección de médico; el acceso desigual y las disparidades en salud continúan existiendo en sistemas universales; el problema de incremento de costes ocurre en todos los países, no es un problema único del sistema americano; y, no necesariamente por último, los sistemas nacionales de salud tienden a ser más efectivos con la incorporación de mecanismos de mercado y la limitación de controles centralizados del gobierno.
Si tuviéramos que resumir, los defensores de un sistema de cobertura universal utilizan argumentos morales, sanitarios y también económicos; los que se oponen a dicho sistema argumentan con su oposición al sistema de pagador único, por considerar que concede excesivo papel a los gobiernos, así como la posible introducción de restricciones a la asistencia, con la aparición de las listas de espera o exclusión de servicios.
Con todo, los problemas del sistema sanitario están muy presentes en la preocupación de los americanos. Según los resultados de diversas encuestas nacionales, los norteamericanos tienen una imagen pobre de su sistema sanitario y es uno de los temas de mayor preocupación de los ciudadanos, con independencia de su ideología política. Para los republicanos e independientes, supone el cuarto tema de preocupación, mientras que para los demócratas es el segundo aspecto más importante por detrás tan sólo de la crisis económica ([6]).
Víctor Fuchs, el prestigioso y veterano economista de la salud, resume muy bien los problemas del sistema americano en una serie de preguntas ([7]): ¿por qué EEUU es el único país desarrollado sin una cobertura universal o cuasi universal?; ¿por qué el gasto en sanidad en EEUU es el doble al de los países europeos, cuando sus ciudadanos viven tanto o más que los americanos?; ¿por qué existe tanta sobre-utilización, infra-utilización y despilfarro de tecnología médica?; ¿por qué la cobertura sanitaria se ha convertido en el principal motivo de las disputas laborales y de gestión y es la principal causa de un gran número de huelgas que suponen cuantiosos costes económicos?; ¿por qué un gran porcentaje del presupuesto sanitario se dirige a costes administrativos y de marketing, duplicación de servicios, e intervenciones caras de escaso o nulo valor para el paciente?
Lecciones del debate americano
Todos los argumentos, e incluso fantasmas, del debate sobre la sanidad en Estados Unidos salieron en las agrias e intensas discusiones que se produjeron a nivel nacional el pasado agosto de 2009. Si algo ha quedado claro en este debate es un par de puntos:
- Primero, la mayoría de los americanos no miran como ejemplo a imitar hacia los países con sistema de pagador único. En concreto el sistema británico del Servicio Nacional de Salud se presentaba, a veces muy injustamente, como la bestia negra de los sistemas europeos; y,
- Segundo, de mirar a algún país europeo miran hacia aquellos que hay aseguradoras en competencia: Alemania, Holanda y Suiza.
Partimos de la base de que la reforma sanitaria que se está planteando, de resultar exitosa, lo que no está absolutamente claro, no va a resolver todos los problemas de la sanidad americana, que son fundamentalmente tres ([8]): es demasiado costosa, es muy incompleta en cobertura y con grandes diferencias de calidad.
Si hay suerte, la reforma va a abordar el problema de la cobertura, acercando el sistema americano a la cobertura universal, con la exclusión de los residentes ilegales. Todo el resto de problemas permanecerían en la agenda política al día siguiente de aprobada la reforma.
Con esto no queremos minimizar la importancia de la reforma, que representa un avance histórico cuya relevancia es difícil de exagerar. Simplemente queremos ponerla en contexto.
Por otra parte, es posible que, una vez alcanzada la cobertura semiuniversal y “normalizado” el sistema americano y una vez ahuyentada la demonización a la que ha estado sometido ese sistema desde Europa, se produzca una relación más normalizada entre los sistemas sanitarios americano y europeos, y podamos reflexionar tranquilamente sobre muchos temas, produciéndose una mayor influencia mutua entre ambos sistemas.
En concreto hay tres temas, en los que es posible, que los europeos tengamos mucho que aprender, y observar críticamente, de Estados Unidos:
- El valor de la competencia en sanidad. En Europa en general, quitando los países ya mencionados, hay una tendencia a decir que la competencia y el mercado no aporta valor en sanidad. Aunque este no es un tema ni mucho menos fácil, creemos que este es un asunto en el que hay lugar para un debate con los Estados Unidos. El debate mercado-gobierno en sanidad creemos que debe plantearse como lo hace Mark Pauly, enfrentando “mercados imperfectos a gobiernos imperfectos” ([9]), obviando considerar a los mercados o al gobierno como panaceas. Es difícil, sin embargo, sustraerse al hecho de que los sistemas europeos controlados por los gobiernos de diferentes tipos pueden ser altamente efectivos, ofreciendo atención sanitaria de alta calidad a un coste menor y con mejores resultados que en los Estados Unidos y en países con muy variados gobiernos, historias y culturas (no hay más que pensar en las diferencias entre Italia y Suecia o Noruega y Francia). Aunque esta constatación, de la que se suele partir como algo obvio, ha sido cuestionada recientemente ([10]), al demostrarse que los americanos tienen mayor supervivencia que los europeos en los cánceres más comunes, o mejor acceso a los tratamientos en enfermedades crónicas, o están menos tiempo en listas de espera. Por eso, puede ser interesante el debate de introducir “elementos de mercado” en los sistemas europeos, entendiendo por dichos elementos lo que propone el economista de la salud italiano Maurizio Ferrera ([11]): un estilo de gestión empresarial más que burocrático en la organización de los servicios; la promoción de la conciencia de coste entre los ciudadanos-consumidores; y el estímulo de la competencia y otras interacciones típicas del mercado entre aseguradores y proveedores.
- La innovación. Gran parte de la innovación en tecnologías médicas, incluyendo las farmacológicas, se genera en Estados Unidos. Europa en gran medida ha venido perdiendo la batalla en este campo ([12]). Pensemos que sólo en los cinco hospitales más destacados de Estados Unidos se hacen más ensayos clínicos que en cualquier otro país desarrollado ([13]). Otro elemento de reflexión y de posibles enseñanzas desde el sistema americano
- Fórmulas de gestión. Por último, será posible aprender mucho de ese gran laboratorio de innovación en cuanto a fórmulas de gestión e introducción de nuevos servicios que es el sistema sanitario americano, lo cual puede ser benéfico para los a menudo anquilosados y burocráticos sistemas europeos, tan disfuncionales en muchos asuntos frente al dinamismo que impone a la práctica médica la auténtica avalancha de nuevos conocimientos que se generan todos los días en biomedicina.
En resumen, el resultado de la reforma sanitaria americana no es algo cuya influencia vaya a quedarse en Estados Unidos, sino que nos afectará, y mucho, a los sistemas sanitarios europeos.
[1] «Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2007.» U.S. Census Bureau. Issued August 2008
[2] “Insuring America’s Health: Principles and Recommendations”, Consensus Report, Institute of Medicine, January 13, 2004
[3] Freire Campo, JM, Cobertura sanitaria y equidad en España, I Simposio sobre Igualdad y Distribución de la Riqueza, Vol. VIII, Fundación Argentaria, 1993
[4] Cutler, D, Keenan, P, “Healthcare”. In “Understanding America, The Anatomy of an Excepcional Nation”, Public Affairs, New York 2008
[5] Woolhandler et al. “Costs of Health Administration in the U.S. and Canada”, N Engl J Med 349 (8) Sept. 21, 2003
[6] Blendon J. et al, “Voters and Health Reform in the 2008 Presidential Election”, N Engl J Med 359;19. November 6, 2008
[7] Prólogo de Victor R. Fuchs al libro de Ezequiel J. Emanuel “Healthcare Guaranteed, A simple, secure solution for America”, 2008
[8] Fuchs; VR, Four Health Care Reforms for 2009, N Engl J Med 361; 18, October 29, 2009
[9] Pauly, MV et al. “A Plan for a Responsible National Health Insurance”, Health Affairs 10, nº 1, (1991), 5-25
[10] Atlas, S, 10 Surprising Facts About American Healthcare, National Center for Policy Analysis (NCPA), Nº 649, March 24, 2009-10-31
[11] Ferrera, M, “The Rise and Fall of Democratic Universalism: Health Care Reform in Italy”, Journal of Health Politics, Policy and Law, 20, nº 2 (1995), 275-302
[12] «The U.S. Health Care System as an Engine of Innovation,» Economic Report of the President (Washington, D.C.: Government Printing Office, 2004), 108th Congress, 2nd Session H. Doc. 108-145, February 2004, Chapter 10, pages 190-193, en http://www.gpoaccess.gov/usbudget/fy05/pdf/2004_erp.pdf
[13] Nicholas D. Kristof, «Franklin Delano Obama,» New York Times, February 28, 2009. En http://www.nytimes.com/2009/03/01/opinion/01Kristof.html
