Gestión clínica: haber y debe

 

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Una rara unanimidad a favor

La gestión clínica obtiene una rara unanimidad a favor por parte de muchos actores del sistema sanitario (políticos, organizaciones profesionales, colegios profesionales,…). Tan rara unanimidad parece indicarnos que el concepto de gestión clínica puede ser polisémico y cada uno de los actores, al hacer los elogios, puede referirse a algunos atributos, supuestos o reales, de la gestión clínica que tal vez sean contradictorios entre sí.

Esta rara unanimidad no ha impedido la aparición de algunas polémicas, algunas absurdas:

• La acusación por parte de la Asociación de Defensa de la Sanidad Pública y ciertos sindicatos  y asociaciones políticas de las iniciativas de gestión clínica como parte de la privatización ([1], [2], [3])
• La oposición de algunas Sociedades Científicas, acusando a las comunidades autónomas de proponer un modelo hueco ([4])
• Ciertos debates de colectivos de Enfermería, en cuanto a la posibilidad por parte de las enfermeras de liderar Unidades de Gestión Clínica ([5])
• Declaraciones del Presidente de FACME que trataban de alejar las Unidades de Gestión Clínica de las experiencias del “modelo Alzira” ([6]), algo sin duda insólito.

No obstante lo anterior, la opinión predominante coincide en la excelencia de la gestión clínica, tal y como lo demuestra el decálogo de FACME ([7]) y el acuerdo del Foro de la Profesión Médica ([8])

La gestión clínica no da respuesta a todos los problemas

Los retos de los sistemas sanitarios son de tal calibre (financiación, aumento de la demanda, reorientación hacia los crónicos, incorporación de tecnología, empoderamiento de los pacientes, etc.) que esto  nos permite afirmar que la gestión clínica (ya veremos luego lo que entendemos por esto) puede ser, en el mejor de los casos, parte de la solución, pero ni mucho menos es la solución, como a veces se presenta.

Qué es lo sustancial de la gestión clínica

Para nosotros, la gestión clínica puede ser todo o nada. Pero, en nuestra opinión, lo fundamental es la búsqueda de la efectividad clínica por parte de los clínicos. Si esa efectividad clínica se logra de manera eficiente, mejor. Enlazamos así con lo que es valor de la asistencia sanitaria en el concepto de Porter: valor en sanidad es el valor para el paciente al menor coste. Pero lo primero, valor para el paciente.

Este es el tema clave: valor para el paciente. Y esta es la pregunta que hay que hacerse ante las Unidades de Gestión Clínica, ¿aportan valor al paciente?.

Si lo único que aporta es un nuevo diseño organizativo, incentivos para los médicos, mayor autonomía de la Unidad con respecto a la Dirección del centro, mayor integración de distintos profesionales, etc., puede ser interesante, pero esto, en nuestra opinión, no es gestión clínica.

Activos y pasivos de la gestión clínica

Como todo fenómeno social y organizativo, hay que juzgarlo no sólo por lo que quiere ser o por lo que declara ser, sino por sus resultados contemplados históricamente. Dado que la gestión clínica viene ya de los años 80’ del pasado siglo, ya tenemos una cierta perspectiva histórica para analizar lo que pueden ser sus activos y pasivos.

Tratemos de reflejarlos en el siguiente cuadro:

 

Activos

Pasivos

Ciertas unidades punteras Liderazgo médico Mejor trabajo en equipo de médicos y enfermeras Mayor implicación del médico en la gestión de recursos Cultura de “contrato” y compromisos de actividad y calidad, con unos recursos dados Reconocimiento del hospital como “burocracia profesional” (Mintzberg)

Poco énfasis en la efectividad y el valor para los pacientes Excesiva insistencia en la eficiencia, como base de su justificación Autonomía médica mal entendida Caciquismo médico Infravaloración de la gestión general Determinadas ambiciones organizativas difíciles de lograr, lo que lleva a la frustración Incentivos mal planteados Se apoya demasiado en las especialidades médicas y no tanto en los procesos integrados Ha representado un obstáculo para la introducción de otras innovaciones

 

Como cualquier iniciativa su plasmación histórica tiene aspectos positivos y negativos. Y la gestión clínica no es una excepción. Tiene muchos aspectos positivos, pero los negativos no escasean y hay que conocerlos.

Veamos cada uno de ellos.

Activos

Ciertas Unidades punteras

La gestión clínica ha estimulado el nacimiento de ciertas Unidades punteras, lo que no es un logro menor. Habría que citar a muchas, pero tal vez la Unidad del Corazón del antes llamado Hospital Juan Canalejo en A Coruña, impulsada por el Dr. Castro Beiras, sea un ejemplo, afortunadamente entre muchos.

Liderazgo médico

La gestión clínica subrayó la importancia del liderazgo médico. Y esto, en un momento de nacimiento del llamado gerencialismo, dónde parecía que toda la capacidad de gestión y de iniciativa se vinculaba al equipo directivo de un hospital fue algo muy importante.

Mejor trabajo en equipo de médicos y enfermeras

El nacimiento, ya en el siglo pasado, en nuestro país de las Direcciones de Enfermería al mismo nivel que las Direcciones Médicas tuvo, probablemente, algunos efectos positivos. Pero tuvo uno negativo, la ruptura de los equipos de trabajo conjuntos de médicos y enfermeras en determinadas Unidades hospitalarias. Esto trató de paliarse posteriormente con el nacimiento de las Direcciones Asistenciales, pero no cabe duda de que la gestión clínica en parte respondía a este reto de necesidad de equipos conjunto médicos-enfermería y contribuyó a su necesaria recomposición.

Mayor implicación del médico en la gestión de recursos

Un aspecto positivo de la gestión clínica es que implicó más al médico en la gestión de recursos. De alguna manera, se entiende que el médico no es sólo un “sanador”, sino que debe implicarse más en la gestión de recursos, sean estos personales o materiales.

Cultura de “contrato” y compromisos de actividad y calidad, con unos recursos dados

Este es un aspecto muy positivo de la gestión clínica. En algunas Unidades estos contratos representan incluso una especie de Plan Estratégico de la Unidad, junto con una cuantificación de los compromisos de actividad a realizar, con el nivel de calidad medible y sobre la base de recibir una serie de recursos. Este enfoque ha sido muy relevante en nuestras organizaciones hospitalarias y ha contribuido de manera notable a su modernización y desburocratización.

Reconocimiento del hospital como “burocracia profesional” (Mintzberg)

Este tema es clave. En la terminología de Mintzberg, los hospitales, y las organizaciones sanitarias en general, son lo que él llama burocracias profesionales, organizaciones dónde el poder real no reside tanto en la cúpula de la organización como en el núcleo operativo. Al reconocimiento de esta realidad ha contribuido mucho la gestión clínica.

Pasivos

Poco énfasis en la efectividad y el valor para los pacientes

El debate sobre los criterios organizativos, el contrato de gestión, los incentivos, y otros aspectos importantes, ha sido tan central, que casi se nos olvida el verdadero objetivo de la gestión clínica: aportar valor a los pacientes. Las Unidades de Gestión Clínica sólo son positivas y están justificadas si aportan valor a los pacientes. Este criterio elemental de medición a veces se ha escapado entre tantos otros elementos que se ponían encima de la mesa.

Excesiva insistencia en la eficiencia, como base de su justificación

Obviamente, no estamos patrocinando la ineficiencia, pero existe lo que se llama jerarquía de valores. La eficiencia es importante, pero primero va la efectividad y el valor para los pacientes. Y esto sí que es un pecado mortal, como diría el catecismo. En este sentido, en el famoso decálogo de FACME se hace mucho énfasis en la eficiencia, pero no tanto en el valor para el paciente como justificación de cualquier iniciativa de gestión clínica.

Autonomía médica mal entendida

Aunque sería muy largo de explicar, algunas realidades de la gestión clínica hacen demasiado énfasis en lo que podríamos llamar “viejo profesionalismo”, basado en el énfasis de la autonomía médica. 

El viejo profesionalismo hace énfasis en la auto-regulación de los médicos, como único instrumentos de control profesional. Pero se han sentado las bases de un “nuevo profesionalismo” basado en la transparencia y la rendición de cuentas.

Además, la incorporación masiva de ordenadores a la práctica médica rompió la caja negra que eran los consultorios, los quirófanos o los entornos en los que la práctica médica se desarrollaba. Ahora permite establecer perfiles de práctica y esta digitalización de la medicina es la base que permite la transparencia.

Con lo que no ha acabado es con la nostalgia de muchos médicos en prácticas ligadas al viejo concepto de autonomía. Basta hablar en España con algún médico que ejerció la profesión en los años 1960’ o anteriores, para dase cuenta de la dificultad que tienen para entender lo que ellos llaman “intromisión” en su práctica por parte de las administraciones sanitarias, sean públicas o privadas.

Este “viejo profesionalismo” sigue en el subconsciente de muchos médicos o, de manera explícita, en las declaraciones de algunos Colegios Profesionales o asociaciones médicas, y también en algunas iniciativas ligadas a la gestión clínica.

Caciquismo médico

El liderazgo médico, algo sumamente positivo, tiene, sin embargo, una cara negativa: el caciquismo médico, entendiendo por caciquismo un poder no tanto orientado al valor para el paciente, sino un poder mantenido en base a equilibrios de concesiones mutuas con los colegas. Lamentablemente, nuestras organizaciones hospitalarias, con el régimen estatutario y el desequilibrio gestión/derechos profesionales, a favor de los segundos, puede favorecer esta situación.

Infravaloración de la gestión general

Existe una opinión bastante generalizada, incluso a veces ante los gestores, de que la gestión general debe preocuparse de lo no sanitario: el presupuesto, el edificio, el mantenimiento, las compras, la limpieza, etc. Mientras que la actividad asistencial, por lo tanto lo que es core de las organizaciones sanitarias, debe dejarse a la autonomía profesional. Algunos defensores de la gestión clínica se apuntan a esta filosofía.

Craso error, la primera responsabilidad de un gestor es preocuparse de lo que es core de su organización. En el caso de un hospital, del tipo de asistencia que se da, es decir, de la mortalidad operatoria, del tiempo que transcurre en la atención adecuada a los infartos de miocardio, de la utilización de los antibióticos, etc. Estos son los temas de un gestor hospitalario. Naturalmente, para su abordaje sólo puede hacerlo en diálogo con los clínicos.

Esto, que vale para los gestores, también vale para los clínicos: determinados aspectos fundamentales de su actividad asistencial sólo puede abordarlos en diálogo con la gestión del centro. Aquí no valen periclitadas autonomías.

Determinadas ambiciones organizativas difíciles de lograr, lo que lleva a la frustración

La mayor parte de los hospitales del Sistema Nacional de Salud son hospitales de gestión directa y, por lo tanto, organismos administrativos. A pesar de ser organismos administrativos, la práctica ha demostrado que no son incompatibles con el surgimiento de islas de innovación, cuando hay un clinical leadership, es decir, una vinculación colectiva de los clínicos, a ciertos planteamientos de calidad en la atención.

Pero muchas veces las Unidades de gestión clínica platean tales ámbitos de autonomía (en la contratación de personal y compra de materiales, en la disposición de un presupuesto propio, en determinados incentivos,…) que chocan frontalmente con ciertas capacidades de la organización. Muchas veces se pide para la Unidad de Gestión Clínica ámbitos de autonomía que no tiene la propia organización hospitalaria. Esto necesariamente conduce a la frustración.

Incentivos mal planteados

Sin duda, un diseño adecuado de la gestión clínica conlleva incentivos, también económicos. Pero lo que hemos visto en la práctica es que determinados servicios “de alto gasto”, como pueden ser los de cardiología, plantean los incentivos sobre la base de ahorros en las compras de materiales. Un error. ¿Quiere esto decir que los servicios que tienen poco gasto en materiales no pueden plantearse incentivos?. Los incentivos son necesarios, pero su diseño debe ser muy riguroso y ahí no valen atajos para determinadas especialidades.

Se apoya demasiado en las especialidades médicas y no tanto en los procesos integrados

En el hospital del futuro las especialidades médicas van a perder peso como criterio organizativo (no, por supuesto, como ámbito de conocimiento). Precisamente, toda la idea de las Unidades Integradas de gestión de Michael Porter quitan importancia a las especialidades médicas para dárselo a los procesos integrados, al que se vinculan varios especialistas y profesionales.

Esto no ha sido históricamente el enfoque de la gestión clínica, que hace más énfasis en la fusión de especialidades  (Urología y Nefrología, Cardiología y Cirugía Cardíaca, etc.) que en la identificación de Unidades integradas basadas en “condiciones clínicas”.

Cuando se crearon las primeras unidades de gestión en el Clínic de Barcelona, parecía darse más importancia a la descentralización de la gestión que a la creación de Unidades integradas de gestión.

Ha representado un obstáculo para la introducción de otras innovaciones

Si resulta que la gestión clínica es la panacea universal y lo resuelve todo, no ha lugar a preocuparse por otras cosas. En este sentido, la gestión clínica ha actuado como un freno a la introducción de ciertas innovaciones en nuestro país: técnicas de Managed Care, Complex Care Management, integrated care, Triple Aim, etc.

 

Reflexiones finales

• La gestión clínica es una iniciativa interesante que tiene en cuenta la naturaleza de las organizaciones sanitarias como “burocracias profesionales”.

• Ha implicado al médico en la gestión de recursos, lo que es bueno.

• Ha representado una revitalización de ciertas organizaciones de carácter muy administrativo, como son los hospitales públicos en nuestro país.

• Sin embargo, muchas veces el énfasis en la eficiencia y en los aspectos organizativos, ha alejado a las Unidades de Gestión Clínica de su verdadero objetivo: la aportación de valor a los pacientes.

• El eje sobre el que se deben construir las Unidades de Gestión Clínica no es tanto el de las especialidades médicas sino los grandes procesos asistenciales (“condiciones clínicas”, en la terminología de Michael Porter)

• El concepto de liderazgo médico es muy importante en la definición de las Unidades de Gestión Clínica. Sin embargo, sin negar la relevancia de los liderazgos individuales, lo importante es el clinical leadership o liderazgo médico colectivo. Sólo esta implicación del conjunto de los médicos y los clínicos en el proyecto y los resultados tiene interés.

• Por supuesto, las Unidades de Gestión Clínica no son la solución a todos los problemas y retos del sistema sanitario, como a veces parece deducirse de ciertas declaraciones.

• El impulso a las Unidades de Gestión Clínica no debe ser ajeno a incorporar a nuestro medio experiencias renovadoras de relevancia global: Managed Care, Triple Aim, Complex Care Management, Clinical Leadership, Integrated care, etc.