Corresponden a notas sobre temas o hechos de actualidad

Cómo puede ayudar el sector sanitario a salir de la crisis (2013)

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El pasado 9 de julio de 2013  tuve la oportunidad de asistir en Valencia al Observatorio de Salud, tertulia sanitaria organizada por El Mundo, con participación, entre otros, del Conseller de la Comunidad Valenciana, Manuel Llombart,  y Alberto de Rosa, Director General de Ribera Salud.

El título del debate era el que figura encabezando esta nota. La discusión fue muy rica y adquirió varios derroteros, pero yo había preparado una nota con los cuatro puntos que me parecen básicos para que el sector sanitario pueda ayudar a salir de la crisis.

  1. No tomando medidas que transformen la crisis económica en una crisis de salud pública. Es evidente que, puesto que el presupuesto sanitario ha bajado en todas las Comunidades Autónomas en los últimos años, hay que hacer recortes (entendiendo por “recortes”, medidas de impacto rápido), pero estos no pueden ser lineales, sino muy selectivos y siempre analizando su impacto en la salud. Por otra parte, en este tema tan importante es el fondo como la forma. La explicación a los ciudadanos y profesionales sanitarios son temas muy relevantes.
  2. No convirtiéndose en una carga financiera insoportable para el sector público. El sector sanitario, con sus crecimientos de gasto por encima del crecimiento del PIB, se ha convertido en una carga muy pesada para el sector público. Los planteamientos de mejora de la eficiencia, aunque necesarios, son insuficientes.
  3. Énfasis en su capacidad de innovación. El impulso a la I+D y la innovación, generando nuevos productos y empresas competitivas, puede ser una contribución del sector sanitario a salir de la crisis.
  4. Avanzando en la industrialización del sector. El sector sanitario sigue estando basado en una actividad artesanal. Tiene pendiente su industrialización. Los sectores que han hecho este recorrido (automóvil, textil,…) han sustituido trabajo humano artesanal por tecnología y trabajo de máquinas. Este cambio va acompañado de productos de más calidad y más baratos. La industrialización de la medicina es uno de los retos del sector sanitario y ahí hay mucho camino por recorrer.

Estas podrían ser, me parece a mí, algunas de las aportaciones del sector sanitario para salir de la crisis.

Escoger cirujano por sus resultados

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El National Health Service (NHS) británico, dentro de su gran proyecto NHS Choices, ha dado un paso adelante. Ya era posible conocer determinados resultados, como la mortalidad por patologías en los distintos hospitales, pero desde el 28 de junio de 2013 se podrá elegir cirujano para determinadas intervenciones en relación con las veces que la ha realizado y la mortalidad, puesto que dicha información será pública y se podrá acceder a ella en la website del NHS (http://www.nhs.uk/choiceintheNHS/Yourchoices/consultant-choice/Pages/consultant-data.aspx)

Los procedimientos que se pueden analizar por resultados individuales de los médicos son:

  • Cirugía cardíaca de adultos
  • Cirugía vascular (cirugía de venas y arterias)
  • Cirugía tiroidea y endocrina
  • Cirugía bariátrica (cirugía para tratar la obesidad), desde el 30 de junio, 2013
  • Cardiología intervencionista (tratamientos de enfermedades cardíacas utilizando una vía externa para insertar un tubo fino en la arteria), publicados a partir del 1 de julio, 2013
  • Cirugía ortopédica (cirugía de procesos que afectan a huecos y músculos), publicados desde el 1 de julio, 2013
  • Cirugía urológica (cirugía de los riñones y el tracto urinario), publicados a partir de 5 julio, 2013
  • Cirugía colorrectal (cirugía del intestino), a partir del otoño 2013
  • Cirugía del tracto gastrointestinal superior (cirugía del estómago e intestino), a partir del otoño de 2013
  • Cirugía del cáncer de cabeza y cuello, serán publicados a partir del otoño de 2013

Según el NHS, esta iniciativa es central en su ambición de que los pacientes tengan una atención de la máxima calidad.

El Prof. Sir Bruce Keogh, Director Médico Nacional del NHS, dijo: “Es un avance significativo hacia la transparencia en el NHS”.

La información facilitada de cada tipo de tratamiento varía, pero en todos los casos pueden verse cuantas veces un médico consultor ha realizado ese procedimiento.

Se preguntó a los médicos su conformidad con que sus datos fueran publicados y el 98% aceptó. La lista de los que no aceptaron puede verse también en la website del NHS (http://www.nhs.uk/choiceintheNHS/Yourchoices/consultant-choice/Documents/non-connsenting-consultants-nhs-choices-28-june-2013.pdf)

La mayoría de los datos fueron sometidos a un proceso de “ajuste de riesgo”. Es una forma de tener en cuenta la diferente composición de pacientes de un equipo médico particular. Utilizando el sistema de ajuste de riesgos, los resultados se presentan como si todos los médicos hubieran operado al paciente “medio”.

A partir de las estadísticas ofrecidas por el NHS se puede saber, por ejemplo que el cirujano Simon Payne, del hospital de Portsmouth, tiene una mortalidad del 31%, mientras que la de Philip Chan, del Hospital Universitario de Sheffield, es del 18,2%. ¿A cual de los dos cirujanos escogería Vd.?

Una medida similar ya se había puesto en marcha en Estados Unidos en 1988. Pero ya se sabe, insisten algunos, que el sistema americano es muy distinto y todo tiene una orientación comercial.

Tras su implantación en el NHS, para impulsar la calidad y la transparencia, ¿qué razones pueden esgrimirse para que algo similar no se implante en el Sistema Nacional de Salud español?

Lo que es importante en el Reino Unido es que esta decisión no es unilateral del NHS, sino que está apoyada por los cirujanos (BMJ 2013;346:14187, publicado el 28 de junio, 2013), si bien advierten de ciertas limitaciones en su interpretación. Normam Williams, presidente del Royal College of Surgeons, dijo: “Este es un momento histórico para la cirugía y estoy orgulloso de lo que los cirujanos de nuestro país han logrado. Ha sido una tarea difícil y compleja, pero veo esto como el inicio de una nueva era de apertura de la medicina”.  La Federación de Asociaciones de Especialidades Quirúrgicas, que agrupa a los presidentes de 10 especialidades quirúrgicas, publicó un comunicado apoyando el principio de hacer públicos los resultados de los cirujanos para dar seguridad al público y contribuir a mejorar la calidad de la atención médica.

 

El motor de crecimiento del seguro sanitario: el seguro de salud de las empresas

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El pasado 13 de junio de 2013 fui invitado por SegurCaixaAdeslas a participar en el 2º Foro de Seguros de Salud.

Mi presentación consistió en una reflexión de lo que representa el seguro de salud de las empresas en el contexto del seguro sanitario general.

Un resumen de lo que dije va a continuación (la presentación en el PDF).

El seguro de salud en la empresa

De las tres tipologías de seguros sanitarios según el tomador del seguro (seguros individuales, Mutualismo Administrativo o seguros colectivos), el colectivo o de empresa representa el 35% de los asegurados y el 29% de las primas.

Tanto en número de asegurados como de ingresos por primas, el seguro de empresa es el de más rápido crecimiento. El seguro individual muestra una ligera tendencia a la baja tanto en asegurados como en primas, mientras el Mutualismo Administrativo está estabilizado, con ligera tendencia a la baja, en número de asegurados y en volumen de primas tiene un crecimiento muy pequeño (2% de crecimiento entre 2009 y 2012).

Hay algunas diferencias entre el seguro de empresa y el individual. En este último, el precio de la prima lo establece la aseguradora; hay exámenes previos de salud; el margen suele ser mayor;  y, la tendencia es ligeramente descendente en cuanto a número de asegurados. En cambio en el seguro de empresa el precio de la prima se suele poner en competencia con otras aseguradoras, muchas veces a través de un concurso; en general, no hay exámenes previos de salud; las primas medias son más bajas, con un margen menor; y, está experimentando un crecimiento acelerado.

El seguro de salud general

El seguro de empresa hay que contemplarlo en el marco del seguro de salud en general. En un contexto de seguro mayoritariamente duplicado (con excepción del Mutualismo Administrativo), el grado de penetración del seguro sanitario en España en cuanto a cobertura y volumen de primas es un auténtico milagro.

Dado el distinto rol del seguro sanitario, esta situación hay que compararla no con países en los que el seguro sanitario no es duplicado, sino sustitutivo (casos de Alemania, Holanda o Suiza), ni con aquellos países que tienen un rol de asegurar solamente el copago (como en Francia), sino hay que compararlo con países en que representa un rol  similar, como el Reino Unido, dónde también el seguro sanitario es duplicado.

Pues bien, con menos población total y con PIB per cápita más bajo, España tiene mayor número de personas cubiertas con pólizas de seguro sanitario privado y  mayor volumen de facturación por primas que el Reino Unido.  Si tenemos en cuenta que el Reino Unido es el paraíso del seguro, ya vemos el milagro que representa en España el seguro sanitario.

¿A qué se debe este milagro?.  A que el seguro sanitario en España nunca fue un mero pagador de facturas, y supo configurar una oferta sanitaria diferenciada. Diferenciada para los ciudadanos: agilidad en la atención, acceso directo al especialista, evitación de listas de espera, capacidad de elección,… Y  diferenciada para los profesionales médicos, dándoles la capacidad de mantener un status de profesional independiente y autónomo, en un contexto de un sistema público que avanzaba rápidamente a la funcionarización y a la jerarquización funcionarizada.

Retos del seguro de salud

El que el gran desarrollo del seguro de salud en España sea poco menos que un milagro, dado su rol de seguro duplicado, no quiere decir que el seguro no tenga retos y problemas. Estos son algunos:

  1. El que sea un seguro duplicado, lo que establece un techo a su crecimiento. Con un porcentaje de afiliación de más del 20%, superior al aproximadamente 11% de cobertura del seguro privado no duplicado en Alemania, vemos que el techo no está tanto en el porcentaje de afiliación, como en la dificultad de subir el precio de las pólizas.
  2. El bajo precio de la póliza, en términos comparativos con otros países europeos.
  3. Las relaciones con los proveedores, fundamentalmente basadas en el pago por actividad. Este hecho, unido a un conjunto muy amplio de proveedores, dado el énfasis en la libertad de opción que tradicionalmente ha caracterizado el seguro sanitario en España, es un obstáculo para la contención del gasto médico e introduce un incentivo a la actividad, algo nefasto en sanidad.
  4. Incertidumbres en cuanto al futuro del Mutualismo Administrativo. Este tipo de seguro ha tenido algunas amenazas políticas y, sobre todo, una amenaza constante por el bajo precio de la póliza, en relación con las prestaciones cubiertas.
  5. Incremento del gasto médico, con rentabilidades del seguro sanitario decrecientes.  La mejora tecnológica de los proveedores privados es un arma de doble filo: por una parte es un atractivo para los pacientes lo que a la larga hace crecer el seguro, pero también incrementa el gasto y la utilización de los recursos sanitarios privados,  en cifras  a veces difíciles de reflejar en el precio de la póliza.

Esto hace que el milagro que ha representado el desarrollo del seguro sanitario en España tenga que hacer frente a amenazas y tiene que, de alguna manera, reformular las bases del milagro.

En qué confiar para superar estos retos

Hay quién para superar estos retos, piensa en importantes cambios regulatorios:

  • Avanzar hacia un sistema como el alemán, en el que los trabajadores, a partir de un cierto nivel de renta, pueden elegir entre permanecer en el seguro público o adquirir un seguro de salud privado sustitutivo a la atención pública.
  • O como el sistema holandés o suizo, dónde los residentes están obligados a contratar un seguro médico privado.
  • O como en Australia, dónde el Gobierno fomenta la contratación de seguros médicos privados a través de importantes incentivos fiscales.
  • O como el francés, con un 95% de cobertura, pero dónde el seguro es de copago.

Sin infravalorar el papel de la regulación y sin decir que las empresas de seguro sanitario no deban tener una posición en cuanto a estos temas regulatorios, es difícil esperar grandes cambios a corto-medio plazo por esta vía.

Si no esperamos cambios en el marco regulatorio, ¿en qué confiar entonces?. De forma realista en estos tres elementos:

  • En que el sistema público cada vez tendrá más dificultades para responder a ciertas demandas e incluso dificultades, dada su rigidez, para reaccionar ante  ciertas exigencias de la revolución asistencial en marcha.
  • A la mejora de la economía y la entrada otra vez en una senda de crecimiento
  • Y, sobre todo, a la mejora y la modernización de la oferta. En otras palabras que el seguro sanitario sepa hacer en un contexto distinto lo que hizo cuando nació: configurar una oferta diferenciada.  ¿Qué elementos puede tener esta modernización de la oferta? Al menos, los siguientes:
    • Nuevas relaciones con los profesionales y proveedores basadas no tanto en el pago por actividad, sino en resultados y en una cierta asunción de responsabilidad por parte del proveedor.
    • Mayor implicación en la calidad.
    • Entrar en la gestión de casos, sobre todo en casos de crónicos.
    • Avanzar en la oferta diferenciada para los distintos colectivos.
    • Influencia sobre la provisión.  Sin entrar en el debate interminable sobre si el seguro sanitario debe tener o no provisión propia, lo cierto es que no debe ser indiferente ante la provisión y debe influir en ella, fundamentalmente sustituyendo mucha actividad presencial por actividad a distancia (mHealth) y desplazando cierta atención fuera del entorno hospitalario, que es, con mucho, el entorno más caro.
    • Facilitando herramientas e incentivos para la implicación del ciudadano en el mantenimiento de su propia salud.

En otras palabras, el seguro sanitario debe ser un abanderado de una cierta revolución asistencial en marcha, algunos de cuyos elementos son: conectividad entre los muy variados stakeholders del sistema, mayor rol del paciente; mHealth, o salud móvil; énfasis en la prevención y promoción;  y, medicina personalizada.

Los retos específicos del seguro de salud de empresa

Lo primero que hay que decir es que el seguro de empresas ha venido para quedarse. Hace unos años las compañías aseguradoras sanitarias veían el seguro de empresas como una actividad casi vergonzante. Reconocían que estaban ahí porque estaba la competencia y no querían quedarse fuera, pero no apreciaban el potencial que daba al seguro sanitario el seguro de empresas.

Esto ya no es así y todas las aseguradoras sanitarias están apostando por el seguro de empresa.

Aplicando al seguro de empresa la misma lógica de no fiar tanto al cambio regulatorio, para el desarrollo del seguro de salud de empresa, confiaremos más bien en:

  • La superación de la crisis y la mejora de las condiciones económicas de las empresas
  • Mejor adaptación de la oferta a las condiciones específicas de cada empresa:
    • Mayor inserción en las políticas de recursos humanos
    • Mayor implicación de los médicos de empresa
    • Impulso a los programas preventivos y de wellness
    • Presentar el business case ante la empresa y los empleados de las ventajas de tener un seguro de empresa

Si tuviéramos que resumir…

  1. La crisis ha hecho que el milagro español que representa el seguro sanitario no sólo no se deteriore, sino que se fortalezca, en gran parte por el crecimiento del seguro de empresa.
  2. La superación de la crisis hará que se fortalezca más el seguro de salud, sobre todo el seguro de empresa, dada la tendencia a la colectivización del seguro sanitario.
  3. Para eso el seguro sanitario tiene que profundizar en las bases que han hecho posible ese milagro: implicarse e influir más en la asistencia y configurar una oferta diferenciada.
  4. En el contexto anterior, el seguro de empresa tiene que pensar en mejorar su oferta hacia los asegurados, hacia las empresas y hacia los profesionales médicos.

Todo un reto. Pero el sistema sanitario necesita para su sostenibilidad un seguro de salud que contribuya a impulsar e implantar la revolución asistencial en marcha.

 

 

Una visita al Hospital de Zorrotzaurre: cómo se pasa de un hospital abierto a otro basado en equipos médicos de respuesta 24×7

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El pasado 4 de junio de 2013 tuve la oportunidad de visitar el hospital de Zorrotzaurre, el nuevo hospital del IMQ en Bilbao. Lo hice en compañía de unos “guías” de excepción: José Andrés Gorricho, Consejero Delegado del IMQ y Nicolás Guerra, Director General del Hospital, tras haber mantenido una conversación sobre todo el proceso de construcción y cambio en el hospital con Mitxel Duñabeitia, Director General del IMQ. Todo un lujo. Nunca agradeceré bastante la oportunidad.

Lo  primero que sorprende del hospital es la arquitectura: un edifico moderno, que encaja perfectamente y responde a los retos arquitectónicos del nuevo Bilbao:  Palacio Euskalduna,  museo Guggenheim,  Torre Iberdrola, Puente Zubizuri, entradas del Metro, … Incluso la ría va a ser desviada y pasará por delante del hospital, dejando una isla enfrente que, con la modestia que caracteriza a los bilbaínos, la llaman “isla de Manhattan”. Que se prepare Nueva York.

Pero el hospital es algo más que un espléndido edificio: tiene una funcionalidad muy bien diseñada, con unas comunicaciones y relaciones entre las distintas áreas del hospital muy bien pensadas. Un edificio fundamentalmente para hospitalización , otro para consultas y todo lo técnico: laboratorios, radioterapia, urgencias, bloque quirúrgico, etc. Circulaciones diferenciadas para pacientes, profesionales y mercancías.

Pero, con ser un edificio magnífico, lo que más llama la atención es el gran esfuerzo organizativo que simultáneamente se ha realizado. En resumen, el proceso consistió en pasar de dos hospitales abiertos: Vicente San Sebastián y Virgen Blanca, a una nueva Clínica basada en el trabajo en equipo y constituido por  dos centros: el nuevo Hospital Zorrotzaurre y el Virgen Blanca, que funcionan de manera integrada. Se dice pronto, pero esto es un intenso trabajo de varios años.

Los elementos fundamentales del cambio organizativo se basan en muchas palancas, pero sobre todo en las siguientes:

  • Una nueva organización médica, pasando de un hospital abierto a otro basado en la coordinación y los equipos médicos, sin caer en la rígida jerarquización de los hospitales públicos. Para ello se ha aprobado un nuevo “Reglamento Interno de Organización Médica y Asistencial”, en el que se definen los tipos de servicios y las áreas de práctica, la figura del Coordinador de Área de Práctica, nombrado por la Dirección a propuesta de los profesionales, las cinco clases de médicos (Médicos Propios, Médicos Titulares, Médicos Colaboradores, Médicos Invitados, Médicos Consultores) y los sistemas de acreditación, tanto de los médicos como de las sociedades profesionales.
  • Un nuevo planteamiento de acreditación de calidad. La Clínica en este momento se dispone a someterse a la acreditación de la Joint Commission International, siempre en la perspectiva de que en el marco competitivo hospitalario actual es precisa una acreditación externa. Los responsables del hospital consideran que este proceso de acreditación va a ayudar tanto a la transformación del hospital como el Reglamento.
  • Evaluación de competencias, para todos los profesionales.
  • Hospital “Papel Cero”. Para ello, el hospital tiene un ambicioso proyecto de estación clínica, historia clínica informatizada y gestor de pruebas, cuyo objetivo final es disponer de la historia clínica del ciudadano, en colaboración con el sistema público.
  • Apuesta por la docencia, la investigación y la innovación. En colaboración con la Universidad del País Vasco y varias redes de investigación.

En resumen: una espléndida realidad hospitalaria. Nada que ver con una simple mudanza de un hospital de un antiguo edificio a una modernas instalaciones, a lo que, por cierto, tan acostumbrados estamos en el sector público. Aquí se ha realizado un cambio organizativo en profundidad.

Son muchas las enseñanzas que se pueden obtener de esta experiencia muy útiles para la modernización de la red hospitalaria privada (y pública) en España.

¿Hospitales HIMA qué?

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El pasado 7 de junio de 2013 se cerró el plazo para la presentación de ofertas para la externalización de la gestión de 6 hospitales de Madrid.

Como es conocido, se han presentado tres ofertas:

  • Ribera Salud, en un consorcio en el que participan sociedades de los prestigiosos grupos OHL y El Corte Inglés
  • SANITAS
  • Grupo Hospitalario HIMA-San Pablo, de Puerto Rico

Sin conocer, naturalmente, cuál será la resolución del concurso , la simple presentación de un grupo extranjero como es el Grupo HIMA-San Pablo merece algunas reflexiones:

  • Se acabó el mundo del seguro sanitario y de la provisión sanitaria como mercados locales limitados a un solo país. Esto es lo que había venido funcionando hasta ahora. Se decía que los aspectos regulatorios y de relaciones con los profesionales eran tan específicos, que impedían el nacimiento de multinacionales en estas áreas con un modelo de negocio similar en varios países. Ya no es así. La compra de la principal aseguradora sanitaria brasileña, Amil, por parte de la americana UnitedHealth señala el camino de internacionalización que espera al seguro y a la provisión sanitaria.
  • Lo anterior tiene algunas enseñanzas para las empresas españolas. O piensan en la internacionalización o se van a encontrar limitadas al entorno nacional con una mayor competencia, con presencia de operadores internacionales.
  • Los hospitales del Grupo HIMA-San Pablo tienen todos acreditación por parte de la Comisión Conjunta para Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO). Ya no se puede andar por el mundo o atraer pacientes de otros países sin acreditación externa. Toda una enseñanza para nuestros grupos hospitalarios.
  • Por último, el hecho de que se presente un grupo internacional al concurso de Madrid indica algo en cuanto a la apertura de esta Comunidad. Se dirá que la legalidad obligaba a permitir eso. Pero también estamos muy acostumbrados a comportamientos más cerrados de otras Comunidades Autónomas dónde lo que predomina es buscar la fórmula para dar juego sólo a los de siempre, con la filosofía de la mesa camilla.

Muy interesante. Estaremos atentos a los resultados.

España, un país barato en sanidad

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Recientemente el New York Times (junio, 2013), publicó un artículo que reproduce los resultados de un estudio de la International Federation of Health Plans (una asociación que agrupa a aseguradoras sanitarias, de España están representadas Adeslas y Sanitas), sobre los precios de las distintas intervenciones, procedimientos, medicamentos y dispositivos médicos en sanidad. En el mismo se demuestra que EEUU tiene los precios más altos del mundo. Ver este trabajo en el PDF adjunto.

Con ello se demuestra lo que ya sabíamos: que la gran diferencia de gasto sanitario en EEUU (18% del PIB) frente a otros países de la OCDE se deriva del precio de los servicios. No es el único factor (intensidad de la atención, gastos administrativos y medicina defensiva son otros), pero sí, de lejos, el más importante.

La noticia no es tanto que EEUU tenga los precios más altos de servicios en sanidad, sino que España los tenga de los más baratos.

Veamos algunos ejemplos: un angiograma cuesta en EEUU una media de 914 $, mientras en España 125 $, sólo superado a la baja por Canadá (35$). Una resonancia cuesta de media en EEUU 1.121 $ mientras en España 230 $. El coste de una estancia hospitalaria es de media en EEU 4.287 $, en España 476 $. Una prótesis de rodilla vale en EEUU 25.637 $, en España 7.827 $.  También los medicamentos son más baratos en España, el Lipitor vale en EEUU 124 $, mientras en España vale 13 $. Los dispositivos médicos son también más baratos, una prótesis de cadera vale de media en EEUU 12.222 $, en España 2.682 $.

¿Alguna conclusión de este hecho?. Parece obvia. España está en una posición inmejorable para competir en el creciente turismo médico. Rusia y países del Este, países árabes y Estados Unidos envían cada vez mayor número de pacientes a intervenirse a otros países.

El estar en una buena posición no quiere decir que el fenómeno de atracción se produzca, si no se dan otros elementos:

  • El estar introducido en los circuitos de turismo sanitario, hay brokers internacionales especializados en esa actividad, con los que hay que tener contacto, si se quieren recibir pacientes.
  • Acreditación de calidad, este es un prerrequisito absoluto. Las instituciones que quieran competir en turismo sanitario tienen que tener una acreditación de calidad reconocida internacionalmente.
  • Completar la oferta sanitaria con una oferta turística y de ocio. Aquí las posibilidades de acuerdo entre empresas sanitarias y de turismo son grandes.

En resumen, España está en buena posición, pero hay que saber aprovecharla. Todo hay que decirlo: hasta ahora no lo ha hecho.

5 medidas para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario (2013)

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El extracto del artículo fue publicado en un suplemento sobre sanidad de CincoDías, mayo, 2013

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Por parte de un diario se me pide una breve nota con cinco medidas para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario.

¿Cinco medidas?. No es fácil sacar cinco recetas de la manga, sin hacer aunque sea brevemente un diagnóstico de urgencia.

El Sistema Nacional de Salud, y el sistema sanitario en su conjunto, necesita una agenda nacional de cambios. Con esto no digo que el Ministerio de Sanidad no esté haciendo nada, pero lo cierto es que, desde hace ya varias legislaturas, necesitamos una agenda nacional de cambios explícita, que vaya a los grandes problemas y que genere un consenso básico, que lógicamente hay que trabajar. Una agenda de cambios que vaya más allá de los recortes y que dé una perspectiva de futuro al sistema.

El sistema sanitario está excesivamente crispado, prueba de ello es que el Tribunal Constitucional, que debería ser un recurso de excepción, ha sido una herramienta de utilización casi rutinaria en los últimos tiempos: Real Decreto-ley 16/2012, euro por receta, subastas en Andalucía, concursos de cambio de gestión en los hospitales de Madrid,… Esto denota un insuficiente esfuerzo de entendimiento entre los agentes del sector.

Por otra parte, se ha creado la sensación de que el Sistema Nacional de Salud está en una situación de derribo. Hay que ahuyentar esta situación, que no es buena ni para el sistema público, ni para el privado.

La Ministra de Sanidad en su comparecencia inicial el 1 de febrero de 2012 ante la Comisión de Sanidad del Congreso anuncia un Pacto por la Sanidad, que estaría preparado antes del verano. Parece que el Real Decreto-ley 16/2012 ha significado un impedimento insalvable para ese Pacto, fundamentalmente por el tratamiento del problema de los inmigrantes irregulares y la recuperación del concepto de asegurado y beneficiario, no tanto por la extensión del copago farmacéutico. Con esto el Ministerio se ha quedado sin programa y esto no es nada bueno para el sector.

Vuelvo al principio, lo más importante es generar una agenda nacional de cambios, que devuelva la confianza a la población y los profesionales en el futuro del Sistema Nacional de Salud, que quite crispación en el sistema y que aumente la transparencia, única forma de reforzar la confianza.

¿Qué contenidos en esta agenda nacional de cambios?.  A título de sugerencia inicial, los siguientes:

 1.    Criterios generales para la responsabilización del ciudadano en su propia salud y en la utilización del sistema

Fundamentalmente reforzar las iniciativas desde el ámbito de la Salud Pública dirigidas a la concienciación de mantener conductas saludables. No hay política de salud eficaz sin la participación de la población.

 2.    Cambios en la política de personal

El régimen estatutario, con sus rigideces, se está volviendo en contra de los intereses del sector público y de los profesionales del mismo. Es urgente su cambio. SEDISA, la sociedad que agrupa a los gestores sanitarios, se manifestó recientemente en esta línea.

 3.    Impulso a la innovación en biomedicina

Hace falta un impulso a la innovación en biomedicina a nivel nacional. Algo similar a lo que significa el apoyo de Cameron a la medicina personalizada, al anunciar la realización de 100.000 tests genéticos, o el programa de Obama sobre el mapa cerebral.

 4.    Interoperabilidad entre los sistemas de información

ES preciso un programa que garantice la interoperabilidad entre los sistemas de información de las distintas comunidades autónomas y del sistema público con el privado.  Este es un prerrequisito para la transparencia, una necesidad absoluta del sistema.

 5.    Regulación de los criterios generales de la colaboración público/privada en sanidad

La colaboración público/privada es necesaria en sanidad.  Y es posible impulsarla salvaguardando los principios fundamentales del sistema: financiación predominantemente pública y cobertura universal. Pero cualquier avance en esa línea está generando grandes tensiones en el sistema. Hace falta una regulación a nivel nacional específica sobre el tema.

 6.    Impulso a la orientación del sistema hacia los pacientes crónicos

El sistema tiene que tratar ya sobre todo con pacientes crónicos, ya que esta es la patología predominante. Esto requiere seguimiento continuo y no contactos episódicos. Este seguimiento continuo no puede hacerse sólo con actividad presencial. Tiene que introducirse masivamente la sanidad móvil (mHealth). Un gran reto, que requiere un impulso nacional y una inteligente colaboración público/privada.

 7.    Proteger a la industrias de salud asentadas en España

Tanto a las empresas españolas como a las multinacionales asentadas en España. Su protección no es sólo política industrial, sino política de salud de primer nivel. No puede haber un sistema innovador y dinámico, sin un fuerte tejido de industrias de la salud.

Me han salido siete, en vez de cinco. Hago una relectura y me cuesta suprimir ninguna de las medidas, por lo que dejo esta tarea al avisado lector.

eLife, ¿el futuro de las revistas científicas?

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Recientemente (diciembre, 2012) se lanzó eLife (www.elifesciences.org), una iniciativa conjunta del Howard Hugues Medical Institute, la Max Planck Society y el Wellcome Trust, junto a más de 200 prestigiosos científicos de todo el mundo.

Pretenden implantar una nueva forma de difusión de la producción científica en Life Sciences, de forma mucho más rápida y barata para los autores, con las mismas garantías de calidad a través de una peer review y con contenido totalmente abierto.

Será una publicación sólo on line, con lo cual no tiene ninguna limitación en cuanto al número de artículos publicados.

La crítica que hace esta revista a los medios existentes en papel es que entre el autor y el peer review (que suele ser realizado por académicos de forma gratuita) se interpone un negocio multimillonario basado en suscripciones, que no añade valor en todo este proceso y, eso sí, retrasos y un alto coste.

¿Significará esto un cambio en la forma de difundir la producción científica que conocemos? ¿Cómo va a afectar esto al New England Journal of Medicine, The Lancet, American Journal of Medicine y tantos otros?. No sabemos todavía, pero lo bueno es que no tardaremos en saberlo.

Michael Porter, ¿un intruso en la sanidad?

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Michael Porter, un profesor de la Harvard Business School, pasó toda su vida profesional tratando de entender la aportación de valor.

En los 80’ explicó magistralmente cómo las compañías pueden derrotar a sus competidores creando valor superior a la competencia:

Competitive Advantage (Creating a Sustaining Superior Performance)

The Free Press, 1985

Porter entró en el mundo de la salud en los 90’, cuando una colega de Harvard, Elizabeth Olmsted Teisberg, tuvo que llevar a su hijo enfermo al sistema sanitario.

Porter y Teisberg llegaron a la conclusión de que la “competencia” entre los proveedores sanitarios era más sobre costes y obtención de mejores tarifas por parte de los pagadores que lo que es común en otros sectores: ofreciendo un mayor valor a sus clientes (pacientes).

Publicaron entonces un libro con sus recetas para el cambio:

Michael E. Porter, Elizabeth Olmsted Teisberg

Redefining Health Care (Creating Value-Based Competition on Results)

Harvard Business School Press, 2006

En este libro defendían que lo que llamaban “freestanding integrated practice units” (que podríamos traducir como organizaciones aisladas que ofrecen atención integral) deberían ofrecer cuidados dirigidos a condiciones médicas particulares (léase tipos de enfermedades). Los proveedores podrían así competir en ofrecer más valor, definido como mejor resultado para los pacientes por dólar gastado.

Esa propuesta causó no pocas reacciones en contra. En la revisión de Health Affairs del mismo 2006, Tom Miller ridiculizó ese enfoque como “ocurrencias de expertos en estrategia”. En un artículo también en Health Affairs en 2007, Alain Enthoven, Jay Crosson y Stephen Shortell, todos gurús de la sanidad americana, argumentaron que las organizaciones sanitarias integradas y los grupos de medicina prepagada funcionan mucho mejor que las propuestas de Porter y Teisberg de “archipiélagos” de unidades de atención separadas.

Michael Porter ha continuado escribiendo sobre sanidad.  En 2010 publicó un artículo muy influyente sobre lo que significa valor en sanidad y quiénes son los destinatarios de ese valor:

 Porter, ME

What is value in healthcare?

N Eng J Med 2010, 363 (26): 2477-81

El mes pasado (marzo-2013) Porter publica un nuevo y estimulante artículo con propuestas muy innovadoras para la Atención Primaria:

Michael E. Porter, Erika A. Pabo, Thomas H. Lee

Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value, By Organizing Around Patients’ Needs

Health Affairs, 32 (3), 2013: 516-525

¿Un intruso? Es posible, el problema es que muchas veces la innovación y los cambios disruptivos en los sectores vienen de los intrusos.

 

 

 

La sanidad en España en 2012

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Por razones profesionales he tenido que escribir un resumen del 2012 en sanidad en España. Si tuviera que resumir en una cuartilla lo que ha sido el año diría lo siguiente:

 

El año empieza bien. En su primera comparecencia el 1 de febrero ante la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados, la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Ana Mato, anuncia un Pacto por la Sanidad.  Antes del verano estará todo preparado, dice.

Pero dicho Pacto parece imposible a partir de abril, con la aprobación del Real Decreto-Ley 16/2012, que no goza de especial consenso y es rechazado por algunas comunidades autónomas, grupos políticos y colectivos varios, sobre todo por la recuperación del concepto de asegurado y beneficiario, lo que se interpreta como un paso atrás en nuestro sistema sanitario, y la consiguiente exclusión de los inmigrantes ilegales de las prestaciones.

Por lo demás, continúan los recortes en el ámbito público, que afectan fundamentalmente a las empresas farmacéuticas (por la bajada de los precios y el impacto del copago), a los profesionales (bajadas de sueldo y reducción de contrataciones) y a los pacientes (crecimiento de las listas de espera).

El sector privado sigue creciendo, aunque menos que antes de la crisis. No obstante, el sanitario es el único ramo del seguro que crece en plena crisis, tanto en número de asegurados como en ingresos. En ese ámbito se produce el proceso de fusión más importante en España en el sector hospitalario: el de USP con Quirón, para constituir un gran grupo hospitalario, preludio de lo que posiblemente será un proceso de concentración en el sector hospitalario.

Posiblemente la noticia más positiva y esperanzadora en 2012 haya sido la articulación por parte del Gobierno del pago de la deuda a los proveedores sanitarios. Significó un gran alivio para empresas farmacéuticas, de tecnologías médicas y proveedores de servicios al sector, al tiempo que un aumento del prestigio internacional de España, que había sido puesto en entredicho por los impagos.

Es un año en que una de las herramientas más utilizadas en sanidad es el Tribunal Constitucional: subastas de medicamentos en Andalucía, RDL 16/2012 y euro por receta.

Por último, el anuncio por parte de la Comunidad de Madrid de los planes de concesión a la iniciativa privada de 6 hospitales públicos, levanta una larga polémica en el sector y lo inflama durante semanas y meses. Todavía no ha acabado.

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