Comentarios sobre artículos recomendados de especial interés
Con motivo de la celebración del IV Simposio del Observatorio de la Sanidad, organizado por El Español-Invertia, que tuvo lugar entre el 2 y el 5 de octubre de 2023 y de la publicación del informe resumen del Simposio, Manfred Nolte, que mantiene una muy prestigiada columna semanal en «El Correo» sobre temas económicos, publicó el siguiente artículo:
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Cuentas Sistema de Salud 2019.
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Por séptimo año consecutivo, toda una proeza, Julio Villalobos, amigo, gestor y analista sanitario, nos obsequia con un análisis del gasto en salud en España, a partir de los gastos consolidados publicados por el Ministerio de Sanidad, en coherencia con una metodología de análisis aceptada por la OCDE, Eurostat y la OMS.
El artículo que acaba de publicar en 2021 (Agathos, nº 2) analiza la última información, que corresponde a 2019. Puede sorprender que en 2021 salgan los datos de 2019, pero es que se trata de datos consolidados.
Por lo tanto, el análisis es pre-COVID-19.
Los gastos totales en salud alcanzaron en 2019 los 115.458 millones de euros, con un aumento en el período 2015-2019 de 15.748 millones, lo que supone un aumento del 15,79%. El aumento en este período fue menor en el gasto público que en el privado.
El gasto total en salud con relación al PIB en 2019 fue del 9,3%, porcentaje igual a 2015.
El gasto sanitario total por habitante/año en 2019 fue de 2.451 euros, un aumento del 14,1% con relación al de 2015.
La mayor parte del gasto sanitario en el 2019 se utilizó en la asistencia curativa y rehabilitadora, que supuso el 57,54% del gasto total.
Como en años anteriores, llama la atención la escasa cantidad dedicada a la prevención y salud pública, un simple 2,11%.
Las inversiones representan en 2019 el 1,55% sobre el gasto total, algo totalmente insuficiente para paliar el déficit acumulado durante los años de crisis económica.
Del gasto dedicado a asistencia curativa y rehabilitadora, el mayor porcentaje corresponde a atención ambulatoria (51,57%), mientras el 43,62% a asistencia hospitalaria. Esto corresponde tanto a atención pública como privada. Persiste la tendencia, ya observada en años anteriores, de una mayor financiación privada en los pacientes ambulatorios.
Con relación a los productos farmacéuticos, el sector público financió en 2019 el 70,16%, mientras el sector privado financió el 29,84%.
En cuanto al gasto sanitario privado, el 24,20 (8.196 millones de euros) corresponde a seguros privados (con un espectacular crecimiento del 38,07% en el período 2015-2019), mientras el 73,21% corresponde a pago directo de los hogares.
En cuanto al destino del gasto de pago directo desde los hogares, el 52,6% corresponde a productos médicos y 40,6% a asistencia curativa y rehabilitación (siendo la gran partida en este concepto la atención odontológica).
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En el número correspondiente al 18 de diciembre de 2021, The Lancet publica un artículo escrito por Farhat Yaqub, con lo que considera 10 acontecimientos en medicina y sanidad en 2021.
Estos acontecimientos son:
Desde el 1 de enero al 10 de diciembre de 2021, hubo 3,3 millones de muertos por COVID-19, más que en todo 2020. La variante Delta se convirtió en dominante en todo el mundo.
Al 11 de diciembre de 2021, se habían administrado globalmente más de 8.400 millones de dosis de la vacuna, lo cual es una proeza si tenemos en cuenta que la vacunación empezó prácticamente en enero de este año. Sin embargo, la iniciativa COVAX para distribuir vacunas a países de ingresos bajos y medios ha fracasado totalmente. Mientras en los países desarrollados, la vacunación alcanza un 75%, comparado con 46% en los países de ingresos medios y 7% en los de ingresos bajos.
La presidencia de Trump se considera una desgracia para su país y para el conjunto del planeta. Con la llegada de Biden, una de sus primeras acciones fue firmar una orden ejecutiva que devolvía a USA su presencia en la OMS.
El conflicto desde hace más de un año entre las fuerzas del gobierno de Etiopía y el movimiento de liberación de Tigray, significó un bloqueo sistemático de la distribución de mercancías, incluyendo medicamentos, alimentos, etc. Según el secretario de Estado americano, Tony Bliken, 9,4 millones de personas necesitan alimentos en el norte de Etiopía.
En noviembre-21, el gobierno británico anunció que el corte de la ayuda humanitaria a otros países desde el 0,7% al 0,5% del PIB acordado en el 2020, continuará hasta al menos 2024. Los cortes, entre 4.000 y 5.000 millones de libras afectarán a la vida de muchas personas, y alterarán el funcionamiento de muchas organizaciones benéficas, tales como la iniciativa de la OMS de erradicación de la polio, el Comité Internacional de Rescate, con afectación de Siria, Yemen y Pakistán; así como otros programas.
El COP26, continuación del acuerdo de París sobre cambio climático, tuvo lugar en noviembre en Glascow. El acuerdo fue limitar el crecimiento de la temperatura global a 1,5º C. Las alteraciones del clima están afectando a todo el mundo, entre ellas la tormenta Filomena, que significó la presencia de lluvias torrenciales, como no se habían conocido en 50 años en Madrid.
Se cree que el 95% de la población tiene problemas para alimentarse. Casi 24 millones de personas están expuestas al hambre, por el efecto combinado de del conflicto, las sequías, el COVID-19 y la crisis económica. Esta situación crítica hará que un número creciente de personas emigren de Afganistán, creando otro problema de refugiados.
En 2021, el aborto se convirtió en legal por primera vez en Argentina; mientras que en Honduras se endurecía la prohibición; se introdujeron fuertes restricciones en Texas (USA); así como en China, debido a que el envejecimiento y reducción de la población les están llevando a limitar los abortos no ligados a causas médicas.
Tras un amplio ensayo, la OMS recomendó en octubre-21 la utilización de una vacuna frente a la malaria para niños del África sub-sahariana y en otras regiones. GAVI, la alianza para las vacunas, aprobó inversiones para la distribución de las vacunas.
Según informes de la OMS y otros organismos, más de 1,1 millones de matronas adicionales son necesarias a nivel mundial.
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Healthcare spending 2020 USA.pdf
En el último número de Health Affairs (enero, 2022), se publican las cifras del gasto sanitario en USA en 2020. El crecimiento fue del 9,7% sobre el año anterior, que había crecido un 4,3%. La aceleración se debe al aumento de los gastos federales, que crecieron un 36%, sobre todo en relación con la COVID. El porcentaje de PIB dedicado a salud alcanzó un 19,7%. El número de no asegurados disminuyó. El gasto sanitario público sobrepasa al privado (51% vs 49%).
Nunca en Estados Unidos se había alcanzado un 19,7% del PIB en salud, ni tampoco se había visto que los gastos sanitarios públicos superaran los privados. Queda por ver si estos fenómenos se corresponden con la pandemia de COVID o han venido para quedarse.
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En un número reciente del N Engl J Med (December 2, 2021), se trata el tema de la cobertura de la atención dental en el Medicare, actualmente excluida, y los numerosos intentos por introducirla.
En el artículo se menciona que en 1958 la American Medical Association, la American Dental Association y otras organizaciones profesionales crearon el Joint Council to Improve Health Care of the Aged, cuyo objetivo era oponerse a la creación de lo que luego sería el Medicare (la atención pública a los mayores de 65 años en Estados Unidos).
A pesar de eso, el Medicare se creó en 1965, sin que la atención dental entrara en la cobertura. Desde este punto de vista podemos decir que los médicos perdieron, pero los dentistas ganaron. La atención dental continúa operando bajo la fórmula de pago por servicios (fee-for-service), con una alta proporción del coste de dinero de bolsillo y con barreras financieras mayores que en otras formas de atención sanitaria.
Tras décadas de intentos de cubrir la atención dental con el Medicare, parece que el gobierno americano está próximo a alcanzar este objetivo. Hubo un intento previo en 2019 a través de una ley aprobada en la Cámara de Representantes, pero rechazada por el Senado. Una ley con pretensiones similares se introdujo en el Congreso en 2021, formando parte del «reconciliation package» de Joe Biden. Los Centros de Medicaid y Medicare han nombrado ya un «chief dental officer».
Esta vez, la American Dental Association apoya la introducción de la atención dental en el Medicare, pero solo si cubre solamente a las personas por debajo del 300% del FPL (federal poverty level).
El sistema sanitario en general está asumiendo los problemas de la ausencia de cobertura dental, en forma de millones de pacientes, incluyendo adultos mayores, que se presentan en las áreas de urgencias, hospitales y atención primaria por dolor dental, visita que generalmente concluye con la recomendación de acudir a un dentista, lo que muchos no se pueden permitir. La enfermedad dental no tratada puede llevar a endocarditis, absceso cerebral y mediastinitis.
Incluso si la ley que incluye la atención dental en el Medicare es finalmente firmada, permanecerán muchos problemas a resolver, como la necesidad de enrolar a proveedores dentales.
En todo caso, si finalmente esta medida se introduce, habrá sido un paso de gigante en la mejora de la sanidad americana y, esta vez, con consecuencias beneficiosas para Europa y, en concreto, para España, el país que menos presupuesto público dedica a la atención dental de los países europeos.
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The Growing Phenomenon of “Virtual-First” Primary Care Health Care Delivery Models JAMA JAMA Network
La revista JAMA acaba de publicar (ver PDF) un artículo sobre el fenómeno creciente de «Virtual First» Primary Care, que podríamos traducir como Atención Primaria virtual de entrada.
Todo surge cuando en octubre de 2021, el grupo United Health anunció que iba a sacar una prima más barata con un plan «virtual-first primary care» en la que los suscriptores recibirían una atención longitudinal por un médico virtual para la mayor parte de sus necesidades de atención primaria. Este anuncio sigue a iniciativas similares de otras grandes aseguradoras como Humana, Aetna y muchos planes regionales el año pasado. Doctor on Demand, una compañía de teleasistencia soporta a muchos de estos planes y anunció que está en proceso de captación de más de 1.000 médicos. Firefly Health, otra compañía de telemedicina, se decidió a lanzar su propio plan asegurador.
Este fenómeno creciente sigue al auge de la telemedicina durante la pandemia y al hecho de que esta práctica ha ido logrando más y más confort entre pacientes y médicos.
Conceptualmente este fenómeno de «virtual-first primary care» significa que los pacientes usarán el canal virtual como primera opción para obtener servicio.
Hay varias variantes, como la de MDLive, en el que el médico u otro profesional virtual complementa la actividad del médico al que se ve en persona. Pero los pacientes son animados a que utilicen su médico virtual, sea cual sea el problema que tengan, y la expectativa es que esto se utilice cada vez con más frecuencia.
El cambio hacia modelos de atención virtual nace de las dificultades de mantener la actividad presencial en enfermedades crónicas, que requieren un seguimiento casi continuo.
A pesar de todas sus ventajas, la atención virtual en atención primaria despierta un cierto número de interrogantes. La primera, que aunque muchos problemas de salud puedan ser resueltos por telemedicina, se plantea la cuestión de que porción de la atención primaria podrá ser resuelta sin problemas de forma virtual, sin una interacción personal y un examen físico. El segundo problema es cómo los modelos virtuales coexisten con los médicos primarios tradicionales, si no hay una muy adecuada coordinación entre unos y otros.
Se necesita una evaluación robusta, para determinar si estos modelos responden a la promesa de mejor gestión de las enfermedades crónicas, reducción de visitas evitables a las urgencias y mejores referencias. No son menores los temas de analizar la satisfacción de los pacientes, o la responsabilidad de los médicos cuando ofrecen su asistencia de manera virtual.
Lógicamente, está todavía por ver si esta forma de atención despierta la atracción de forma sustancial de los pacientes para que sea viable a largo plazo, pero nos inclinamos a pensar que una sabia combinación de atención presencial-atención virtual, con una buena protocolización de en que casos es recomendable la atención virtual y en cuales se precisa la atención directa puede ser la clave del éxito.
El funcionamiento de las aseguradora españolas es a través de un listado interminable de especialistas a los que se accede directamente. No hay, en la práctica, atención primaria como tal. Este es uno de los problemas de las aseguradoras españolas y un gran reto, si quieren seguir avanzando en el control de costes y de calidad. Esta es una oportunidad de montar la atención primaria, sin necesidad de una cuantiosa inversión o la creación de una nueva red. El éxito puede ser para las aseguradoras españolas el reproducir una experiencia similar a la «virtual-first primary care», sin quebrar el acceso directo al especialista, uno de los grandes atractivos del modelo.
El New York Times del 16 de julio de 2013 informa de lo que ha sido la última y más sonada fusión hospitalaria en Estados Unidos, nada menos que la de dos gigantes de New York City: Mount Sinai Medical Center y Continuum Health Partners.
La nueva empresa tendrá 3.300 camas en siete campus diseminados en Manhattan, Brooklyn y Queens, convirtiéndose en el mayor sistema hospitalario de New York City, aparte del público. Eclipsará al actual gigante Presbyterian Hospital con 2.600 camas.
Esta consolidación sigue una tendencia de los hospitales en USA, según PwC, citado en el artículo del New York Times, que dice que al final producirá precios más altos para los consumidores.
El Dr. Davis, CEO del Mount Sinai, dice que la fusión va a permitir a los hospitales ser “más eficientes de lo que son”. La combinación de la atención especializada del Mount Sinai con la atención primaria de Continuum creará “un sistema integrado que permitirá atender al paciente en todo el ciclo de sus problemas”.
Según el Dr. Davis, la Federal Trade Commission, que revisa los temas de competencia, ya ha aprobado la operación.
Aunque la fusión pueda ser un éxito para los hospitales, puede conllevar mayores precios para los consumidores, ya que aumenta la capacidad de negociación frente a las compañías aseguradoras, con el resultado de pólizas más caras.
La cuestión real es si, tras la fusión, la nueva red hospitalaria se convierte en un must-have, un servicio que todas las aseguradoras deben tener, si quieren seguir en el mercado.
Según el Prof. Gayner, la evidencia dice que estos procesos suben los precios del 20 al 50%.
Karen Ignagni, CEO de la Asociación Americana de Aseguradoras de Salud, dice que “las promesas usualmente son de mayor eficiencia, pero la realidad son mayores precios para los consumidores”.
Sin embargo el Dr. Davis, CEO del Mount Sinai, dice: “en todos nuestros modelos financieros no hemos contemplado ningún aumento de las tarifas”.
Interesante debate en Estados Unidos, que puede no estar tan lejos de la situación en España. Lo seguiremos con interés, allí y aquí.
Victor Fuchs, probablemente el economista de la salud vivo más prestigioso del mundo, escribe un interesante artículo sobre la evolución del gasto sanitario en Estados Unidos en los últimos 60 años (N Eng J Med 2013; 368:107-109)
Un resumen rápido del mismo:
La dificultad de las previsiones del gasto sanitario
¿Cuánto gastará Estados Unidos en sanidad en las próximas una o dos décadas?, empieza planteándose el Prof. Fuchs. Desafortunadamente, continúa, la predicción del gasto sanitario es extremadamente difícil. Los gastos futuros dependen, en parte, de cambios en el sector sanitario y, en parte, de la evolución de la economía. Los cambios en el sector sanitario incluyen cambios en la prevalencia de problemas de salud, como obesidad, enfermedades infecciosas y demencias, así como cambios en tecnología médica, tales como nuevos medicamentos, equipos de imagen y procedimientos quirúrgicos. La economía en su conjunto incluye variables como el índice de desempleo, tendencias en salarios y precios de valores y vivienda.
Una lectura optimista
El Economic Report de 2013 del Presidente hace una lectura optimista de los gastos futuros en sanidad, basados en la ralentización en el índice de crecimiento de los gastos sanitarios en los años recientes. El informe comenta que una posible explicación es la recesión económica, pero dice que no es un factor relevante, en relación con la mayor eficiencia en hospitales y grupos de médicos, reformas en el pago e iniciales resultados de la Affordable Care Act (“Obamacare”).
La respuesta es importante ya que si Estados Unidos ha entrado en una era de crecimiento moderado en los gastos en sanidad, la presión actual para cambios radicales en sistemas de financiación, modos de pago, organización y forma de prestación, perderían urgencia. Si, por el contrario, el enlentecimiento presente es debido fundamentalmente a la recesión más severa desde los años 1930’, el rápido crecimiento del gasto sanitario probablemente volverá cuando la economía se vuelva más robusta.
Los datos de los últimos 60 años
Un examen de los datos de los últimos 60 años, comparando el crecimiento económico con el crecimiento de los gastos en salud, indica que ha habido una relación fuerte entre los dos. Entre 1950 y 2011, el PIB real per capita creció un 2% anual, mientras que el gasto sanitario per capita creció 4,4% al año. El gap entre los dos índices de crecimiento -2,4% al año- dio como resultado que los gastos sanitarios pasaron de representar el 4,4% del PIB en 1950 al 17,9% en 2011.
En el período de 60 años, la mayor parte de los incrementos (y decrementos) en el PIB fueron acompañados de movimientos similares en el gasto sanitario.
La introducción del managed care
La única excepción fue en los 90’ cuando el crecimiento del gasto sanitario estaba por debajo de 3% anual, incluso cuando el PIB real per capita se estaba acelerando por encima de esa cifra. Este fue precisamente el período de introducción del “managed care” (asistencia gestionada). Bajo el “managed care” las compañías aseguradores contratan selectivamente con los hospitales y médicos; honorarios y precios se negocian con antelación; las decisiones médicas están sometidas a revisión externa; los pacientes son multados si acuden a proveedores fuera de la red de su plan; y los proveedores a veces comparten riesgo con las aseguradoras.
Una previsión a 2040
Entre 1950 y 1995 el gap entre crecimiento del PIB per capita y gasto sanitario per cápita fue de 3,1%. Entre 1995 y 2011 este gap fue de 1,7%. El mantener el gap de los 60 años del 2,4% hasta 2040 significaría que el porcentaje de PIB dedicado a salud alcanzaría el 30% en ese año. La simple continuación del gap de 1,7% hasta 2040 daría lugar a un 26% del PIB dedicado a salud, lo cual sería un gran problema nacional y para las finanzas públicas.
¿Es posible extrapolar los dos últimos años?
Algunos observadores ponen el foco en el descenso significativo en 2010 y 2011. ¿Cómo es de útil la expansión de la pauta de dos años a los próximos 20 años? . Cuando analizamos estos años vemos que parte de la causa de este descenso está en el cambio de medicamentos de marca a genéricos, así como la reducción de las readmisiones hospitalarias, fenómenos difícilmente repetibles.
En conclusión, el índice de crecimiento del gasto sanitario parece estar sustancialmente relacionado con el aumento en el PIB.
El New England Journal of Medicine publica un artículo sobre Mental Health and the Global Agenda, escrito por AE Becker y A Kleinman (N Engl J Med 2013; 369:66-73). Lo que sigue es un resumen apresurado del mismo.
La gran carga de la enfermedad mental
La carga económica de la enfermedad mental excede la representada por las cuatro categorías más importantes de enfermedades no transmisibles: diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedad respiratoria crónica y cáncer.
Los problemas depresivos graves representan la segunda causa de YLDs (years lived with disability). Trastornos de ansiedad, abuso de drogas, alcoholismo, esquizofrenia y trastornos bipolares también contribuyen a la carga en YLDs de la enfermedad mental.
El peso agregado de YLDs relacionado con la enfermedad mental alcanza el 22,7%, el mayor de cualquier grupo de enfermedades.
Sin tratamiento
Más del 75% de las personas con enfermedad mental seria en países en vías de desarrollo no reciben ningún tipo de tratamiento. La escasez de personal especializado en tratar a estos pacientes es una barrera formidable para facilitar el adecuado tratamiento.
Sin embargo, es discutible que el aumento de personal necesario por sí mismo –que se estima en 1 millón de trabajadores de salud mental para países en desarrollo- resuelva el problema.
Nuevo enfoque del tratamiento
Hay críticos que dicen que los actuales modelos que hacen depender todo el tratamiento de los profesionales de salud mental no son adecuados, no sólo para los países en vías de desarrollo, sino incluso para los desarrollados. El nuevo modelo reconfigura el enfoque del tratamiento, dejando en manos de los profesionales de salud mental la formación, supervisión y cuidados terciarios, transfiriendo el gran peso de la atención a trabajadores comunitarios o de atención primaria.
Comentario
La pregunta a hacerse es si este nuevo enfoque del tratamiento de las enfermedades mentales podría cuestionar nuestro modelo basado en Centros de Salud Mental, trabajando en estrecha relación con los centros de atención primaria y el hospital.
Rifat Atun y colaboradores publican un artículo en The Lancet, titulado Universal Health coverage in Turkey: enhancement of equity (The Lancet, published on line June 27, 2013).
El artículo es muy largo y detallado, pero un breve resumen podría ser el siguiente:
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