“Obamacare” y hospitales

 

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Recientemente dos artículos tratan el tema de la Ley sanitaria de Obama (al principio llamada despectivamente “Obamacare”, aunque esta denominación ya fue asumida por el propio Presidente) y los hospitales americanos: Prescription for change (The Economist, Jun 29th, 2013) y Betting on Change (Modern Healthcare, June 29th, 2013)

Un resumen de los mismos es el siguiente:

Los hospitales americanos son la parte más cara del sistema sanitario más caro del mundo. Representan 851.000 M de US$, el 31% del gasto sanitario americano de 2011. Si fuera un país, sería la 16ª economía del mundo. Los hospitales en Estados Unidos están en el umbral de grandes cambios, muchos debidos a las reformas del “Obamacare”

La fusión Tenet-Vanguard: apostando por el cambio

El cambio más visible es que las grades compañías hospitalarias se vuelven más grandes. En la última fusión Tenet Healthcare anunció la compra de Vanguard Health Systems por 4.300 M de US$, incluyendo deuda. El grupo combinado tendrá 79 hospitales y 157 clínicas ambulatorias.

La compra de Vanguard por Tenet tiene que ver con tres cosas:

• Ganar tamaño y escala, particularmente en Texas
• Obtener ingresos adicionales de la red de hospitales de Vanguard y su red ambulatoria
• Llegar a ser un jugardor más grande de asistencia gestionada (managed care) y gestión de la salud de una población

Mientras los dos primeres objetivos son claros, el tercero es una apuesta arriesgada. Tenet quiere estar preparada para el probable cambio, impulsado por la reforma sanitaria, del fee-for-service (pago por acto) al pago por resultados y valor.

Vanguard, el operador hospitalario cotizado más pequeño, ha sido un líder en el movimiento accountable care organizations (ACO).

Aunque los sistemas provisores con ánimo de lucro se han aproxiado al fenómeno ACO con cautela, la compra de Vanguard por Tenet indica que al menos una compañía propiedad de inversores está dispuesta a apostar en modelos de pago alternativso.

En una entrevista, Trevor Fetter, CEO de Tenet, dijo que su compañía no está necesariamente buscando lanzar una propuesta aseguradora (health plans), pero añadió que el acuerdo dará a Tenet la expertise para introducirse en nuevos contratos basados en el riesgo, incluyendo ACO’s.

Un conjunto de proveedores están pensando configurar una oferta aseguradora, incluyendo Sutter Health, Piedmont Healthcare y WellStar Health System.

Otros cambios en marcha

Otros cambios están en marcha, dando la vuelta al modelo de negocio. En Massachusetts, Steward Health Care Systems está tratando de llevar pacientes fuera de sus hospitales y hacia clínicas más baratas. El ritmo del cambio varía de un grupo hospitalario a otro.  Pero detrás de los cambios está un argumento- de los políticos, aseguradores, pacientes y algunos inversores- de que el modelo convencional de negocio de los hospitales es inmantenible.

Estados Unidos tiene más de 5.700 hospitales, con el número de sin ánimo de lucro sobre los con ánimo de lucro en una relación de tres a uno. La mayor parte de ellos comparten un modelo de negocio muy conocido: vender el mayor número de servicios posible al precio más alto. Esto es un dolor de cabeza para los que pagan, sean empresas, el gobierno o los pacientes directamente.  Los médicos reciben un fee por cada tratamiento, con lo cual hay pocos incentivos financieros para mantener a los pacientes bien. Y como el sistema sanitario tiene la transparencia de un bunker de hormigón –los pacientes normalmente no conocen el precio del tratamiento hasta después de haberlo recibido- la estancia en los hospitales americanos es inusualmente cara. Sorprende poco que el gasto sanitario represente en su conjunto casi una quinta parte del PIB.

Este sistema disfuncional recibirá millones de nuevos pacientes el año próximo. Obamacare obliga a todos los americanos a tener un seguro sanitario desde 2014. Con este fin, está expandiendo el Medicaid, el esquema del gobierno para los pobres, y da subsidios a ciertas pólizas que serán ofrecidas en los nuevos exchange que serán puestos en marcha en cada estado. Más pacientes con seguro significará más pacientes en busca de tratamiento, así que la reforma anuncia una edad de oro para los hospitales. De hecho, las acciones hospitalarias han subido desde que la Corte Suprema estableció la constitucionalidad de la ley hace un año.

Presiones para el cambio

Sin embargo, los hospitales están teniendo presiones para el cambio. En los años recientes el volumen de pacientes en la mayor parte de los hospitales ha estado, como máximo, estancado. La recesión tiene parte de la culpa, ya que los trabajadores despedidos pierden su seguro. El cambio de algunos tratamientos hacia clínicas ambulatorias ha recortado ciertos ingresos hospitalarios. Y los empresarios han requerido de forma creciente a sus trabajadores a hacer desembolsos de bolsillo sobre el coste de su asistencia, lo que les hace algo menos propensos a buscar tratamiento.

Obamacare no representa sólo buenas noticias para los hospitales. Significará ingresos de los nuevos asegurados. Pero también ha recortado las tarifas que el Gobierno paga a los hospitales por el Medicare, el esquema sanitario para los mayores de 65 años. Y los recortres en el Medicare, ya anunciados, pueden no ser los últimos. La reforma puede generar menos pacientes de los esperados, ya que algunas personas pueden ignorar el “mandato” de la obligación de estar asegurado, ya que las multas son pequeñas. Los funcionarinos federales y estatales están teniendo dificultades para tener los exchanges a tiempo. Algunos gobernadores republicanos renuncian a expander el Medicaid.

Obamacare también incluye incentivos para que los hospitales ofrezcan calidad, más que cantidad, en la atención de los pacientes con seguro público. El Medicare penalizará a los hospitales que dan de alta a pacientes si tienen que volver en 30 días. Grupos de médicos y hospitales puede solicitar ser considerados como accountable-care organisations , o ACO’s, que serán recompensadas por mantener el coste de los pacientes del Medicare por debajo de un cierto nivel (En cierto sentido son parecidas a las HMO, un tipo de plan asegurador privado que paga un importe fijo a médicos y hospitales por la atención de los pacientes).

Impulsos hacia la eficiencia

Las reformas, y las otras presiones sobre los hospitales, los han decidido a lanzar un gran impulso hacia la eficiencia. La prestigiosa Cleveland Clinic está ofreciendo citas compartidas: un médico informa a varios pacientes cómo gestionar la diabetes, más que aconsejarles individualmente. Robert Kaplan y sus colegas del Harvard Business School están ayudando a los hospitales a medir sus costes. Muchos no hacen bien la identifidación del coste de los tratamientos, en términos de tiempo médico y de enfermeros, material consumido y otros costes.

Los hospitales buscan también economías a través de acuerdos entre sí. Toda suerte de combinaciones se ven , de acuerdo con Martin Arrick de Standard&Poor’s:

• Fusión de grandes empresas cotizadas, como Tenet y Vanguard;
• Hospitales católicos que se vuelven ecuménicos aliándose con otros no católicos; e,
• Instalaciones sin ánimo de lucro llegan a acuerdos con otras con ánimo de lucro.

Hubo más de 200 de estos acuerdos en 2011-12, según Irving Levin Associates, una firma de análisis. Esto no incluye muchas compras por parte de hospitales de consultorios médicos.

La combinación de Tenet y Vanguard tendrá hospitales y consultorios en 16 esstados. Esto hará más fácil para ellos estandarizar la práctica médica, obtener descuentos en los suministros y sacar el máximo partido de las inversiones en nueva tecnología. Y lo que es más importante, una compañía más grande tendrá más argumentos en la negociación con las aseguradoras.

El cambio más sísmico, sin embargo, es la huida del modelo de fee-for-service (pago por acto). ¿Cómo puede un hospital beneficiarse de hacer menos servicios, cuando está organizado para hacer más?. HCA, una compañía cotizada con 136 hospitales en 20 estados, no ignora este tema. Vanguard es una de las pocas cadenas cotizadas que ha empezado a buscar soluciones, incluyendo tomar parte en ACO’s.

Steward, que sólo tiene tres años, parece la más ambiciosa en abrazar este cambio. Fue creada cuando Cerberus, una firma de capital-riesgo, compró un cadena arruinada de hospitales católicos en 2010. Steward no aspira a tener los mejores hospitales en Estados Unidos- de hecho envía los casos más complejos a un centro médico en Boston. Lo que quiere es ofrecer buena atención, cómoda y a un precio razonable. Steward se ha afiliado como Medicare ACO y tiene contratos con aseguradoras privadas que les pagan por mantener a los pacientes bien, en vez de pagarles por la cantidad de tratamientos. La compañía tiene 11 hospitales, partiendo de 6 en 2010, y una red de 2.900 médicos afiliados, partiendo de 1.100.

Steward hace esfuerzos para que sus pacientes no sufran recaídas costosas: enfermeras revisan las historias para confirmar que los pacientes han recogido sus prescripciones y hecho sus revisiones; se hacen más visitas domiciliarias a pacientes a los que se les dió recientemente el alta. Pero no está claro si estos esfuerzos conllevarán beneficios, o bajarán los gastos sanitarios en Estados Unidos. Las grandes cadenas hospitalarias, gracias a sus discusiones con las aseguradoras es más probable que suban precios que los bajen. Los precios de Steward son más bajos que algunos de los hospitales más caros de Massachusetts, pero más altos que algunos de sus competidores.

En lo que se refiere a las ACO, han tenido un buen comienzo. Hasta ahora se han formado más de 250. Pero su éxito es muy difícil de predecir. Las ACO’s son responsables del coste de un número dado de pacientes, pero esos pacientes pueden ir a buscar tratamiento fuera del grupo de proveedores que forman la ACO. Esto puede hacer difícil contener los costes.

George Clairmont, que dirige un grupo de médicos asociados a Steward, está muy ilusionado por las perspectivas de la nueva era: “Somos parte de un cambio fundametnal en la atención sanitaria que no hemos visto desde el inicio del siglo XX”. Pero como un tratamiento nuevo para una enfermedad crónica, la cura para la abotargada industria hospitalaria americana necesitará monitorización y análisis de los efectos secundarios.

Comentarios

Un intento de sacar conclusiones de ambos artículos sería:

• Parece claro que hay un proceso de consolidación de los grupos hospitalarios en USA.
• Las razones de ese proceso son no sólo ganar tamaño e ingresos, sino ganar expertise en otras áreas (como la gestión poblacional de la salud).
• Muchos grupos hospitalarios cotizados, al principio muy reticentes al fenómeno de las ACO’s, se están aproximando a los mismos.
• Aunque la reforma Obama va a suponer un aumento del número de asegurados, lo que es bueno para los hospitales, también va a representar una bajada de las tarifas del Mediare, así como incentivos a la calidad, no a la cantidad.
• En la medida en que se generalice el fenómeno ACO, veremos la regresión de la antigua forma del fee-for-service (pago por acto).
• Lo que parece claro es que el antiguo modelo de negocio de los hospitales en Estados Unidos: vender el mayor número de servicios posible al precio más alto, bajo la fórmula fee-for-service, tiene los días contados.
• Muchos grupos hospitalarios americanos se están adelantando a estos cambios, bien entrando en la gestión poblacional de la salud, bien haciendo grandes esfuerzos por mejorar su eficiencia.

En resumen, cambios muy interesantes a observar en el mundo hospitalario americano. El impacto de estos cambios, antes o después y con los cambios para nuestro entorno, llegarán a España.