Ante la crisis económica, ¿todo se puede resolver con mejoras en la eficiencia?
Richard Saltman, un viejo conocido (Mercados Planificados y Competencia Pública, SG Editores y ENS, 1994), y Zachary Cahn, de la Emory University (Atlanta, USA), han escrito recientemente un artículo publicado por el British Medical Journal sobre reestructuración de los sistemas sanitarios en una época de prolongada austeridad (Reestructuring health systems for an era of prolonged austerity, BMJ 2013; 346:f3972)
Un resumen del artículo es el siguiente:
La presente crisis económica en el mundo desarrollado ya tiene cinco años. Desde el otoño de 2008, los gobiernos en Europa están luchando con índices de crecimiento planos y aumento del desempleo. La Comisión Europea ha hecho previsiones por las cuales el PIB de la Eurozona caerá un 0,3% en 2013.
Hasta la fecha ha habido pocas discusiones sobre la política adecuada en sanidad para responder a estas circunstancias. Incluso si los niveles actuales de financiación se mantienen, dado el aumento de la demanda y el incremento de los costes de ciertos servicios, habrá recortes efectivos en servicios.
¿Por qué Europa no está creciendo?
Según los autores, hay tres razones por las cuales Europa no está creciendo:
- Muchos países europeos tienen grandes déficits anuales, así como niveles crecientes de deuda soberana.
- Globalización: la crisis financiera de 2008 exacerbó algunas fuerzas estructurales de largo alcance que desplazaban el crecimiento económico y la producción de riqueza desde los países desarrollados a los países del Este asiático.
- Altos índices de presión fiscal y una regulación restrictiva de la actividad económica en los países europeos.
Los sistemas sanitarios bajo presión
Las implicaciones de una ausencia prolongada de crecimiento económico para los sistemas sanitarios europeos son severas. Enfrentados con aumento de la demanda y recursos públicos fijos o decrecientes, los actores del sistema sanitario deberán repensar muchas asunciones financieras o institucionales previas.
Si las recientes mejoras en calidad, seguridad y acceso quieren ser mantenidas es improbable que el aumento de la eficiencia por sí mismo sea suficiente. Tendrá que aparecer nuevo dinero no público, y algunos servicios prestados públicamente tendrán que ser sustituidos por cuidados informales o servicios privados.
Potenciales opciones de reestructuración
A pesar de sustanciales diferencias entre los países, en Europa el sector público ha llegado a ser el origen principal de financiación sanitaria y, en muchos casos, también de prestación. Reformas previas orientadas hacia los proveedores, tales como las basadas en la separación compra/provisión, son insuficientes para abordar las actuales dificultades financieras. Las futuras opciones políticas tendrán que concentrarse no en reorganizar los actuales elementos dentro de los sistemas sanitarios públicos, sino en trasladar ciertas actividades sanitarias fuera del control político o financiero (aunque no regulatorio) del sector público. La forma de hacer esto es posible que varíe mucho entre países.
Si miramos más allá de países con recortes impuestos desde el exterior, como Grecia y Portugal, hay ejemplos de cambios estructurales como respuesta ante la crisis. Latvia, enfrentada con una caída del 19% de los ingresos públicos, elevó los copagos al 38% del total de los gastos sanitarios, soportado por un programa que excluía al 10% con menores ingresos de estos cambios. Latvia también consolidó su sector hospitalario, haciéndolo semiautónomo. Irlanda, enfrentada a una deuda masiva, redujo ciertas coberturas sanitarias y avanzó en un control nacional de sus consejos de salud regionales.
En ambos casos se produjeron dos cambios: de una parte, desde la financiación, el Estado diseño un nuevo esquema que reducía su responsabilidad financiera en el pago de servicios sanitarios. Desde la provisión, el gobierno nacional impulsó la gestión de las instituciones en busca de una mayor eficiencia y menores costes operativos. Estos cambios estructurales han sido sustanciales y se ven como importantes pasos (aunque controvertidos) hacia una mayor estabilización del sector sanitario en esos países.
Además de estos cambios guiados por la crisis, hay otros ejemplos de cambios estructurales, iniciados antes del inicio de la crisis. Holanda, en 2006, cambió su sistema de aseguradoras de salud por una estructura de mercado regulada, con los individuos responsables de un segmento sustancialmente mayor de sus costes de aseguramiento. En Suecia, desde 2007, en torno al 50% de todos los servicios de atención primaria se han cambiado a varios tipos de proveedor privado.
Varios países nórdicos han reestructurado sus mecanismos administrativos para hacer la gobernanza de sus sistemas sanitarios públicos más eficiente. Noruega (2002) llevó la propiedad de sus hospitales a un control estatal; mientras que Dinamarca (2007) recentralizó ciertas decisiones fiscales y presupuestarias de sus hospitales. Posteriormente, en 2012, Suecia, siguiendo las recomendaciones de una comisión estatal pasó de 12 agencias de salud a cuatro más pequeñas y menos costosas, cada una con una función definida.
Todas esas reformas son importantes, si lo que se pretende es redefinir el rol operativo del sector público en los sistemas sanitarios. Sin embargo, para abordar el reto de la austeridad se necesitarán probablemente esfuerzos más sistemáticos para crear una estrategia financieramente viable. Extrapolando de los ejemplos de esos países, podemos establecer una tipología de medidas necesarias para bajar los gastos del sector público en el largo plazo. Desdes este punto de vista, cambios estructurales fundamentales deberían darse en cuatro dimensiones interrelacionadas:
- Poniendo el coste de la atención fuera del sector público. Una parte sustancial de los costes sanitarios deberán ser pagados por los individuos u otros colectivos no estatales. Esto puede incluir no sólo copagos individuales, como en Latvia, sino formas expansivas de seguros complementarios o suplementarios con origen en los sectores con o sin ánimo de lucro, y potencialmente en las comunidades locales.
- Simplificando la regulación estatal, de tal forma que sea más efectiva y de menor coste. La reestructuración de agencias estatales nunca es fácil y deberá gastarse en ello considerable capital político.
- Hacer a los pacientes, sus familias y comunidades locales responsables de dar más atención. Cuidadores informales ya facilitan la mayor proporción de cuidados domiciliarios para los ancianos sin coste público. Se necesitarán otros tipos de “coproducción” y “auto-producción” de cuidados, ya que servicios de atención primaria y sociales financiados por el Estado ya no pueden aguantar el ritmo de la creciente demanda de pacientes ancianos con enfermedades crónicas.
- Aumentar el rol de los empresarios privados. Los empresarios necesitarán aumentar la provisión y pago de servicios de atención primaria in situ. Los empresarios que ofrezcan tales servicios podrían pagar menos cargas sociales al Estado.
Implicaciones de la reestructuración
La premisa central de estas nuevas medidas es rebalancear el sector público frente otras formas (individual, comunidad, sociedad civil, sector privado) de responsabilidad tanto para proveer como para, crecientemente, financiar los servicios sanitarios. El objetivo es mantener la “cobertural social” core de las instituciones del Estado del Bienestar, al tiempo que se libera la presión fiscal asociada con la provisión de los servicios. El apoyo a la población con menores ingresos se mantendrá pero todos los demás tendrán que asumir considerable más responsabilidad en su propio cuidado.
Un elemento clave de esta transformación es un nuevo contrato social entre los ciudadanos y el gobierno, en el cual las “obligaciones” de los ciudadanos y de las instituciones de la sociedad civil ejercerán un papel fundamental, junto con el “derecho” a recibir atención. El cambio hacia un sistema menos dominado por la provisión y la financiación pública altera la lógica social de Europa tras la segunda guerra mundial, dónde un aumento del rol del Estado se veía asociado a mayor estabilidad financiera y más equidad de acceso. En un mundo de crecimiento lento o sin crecimiento, el confiar en la financiación del Estado tiene el riesgo de reducir los niveles del servicio y la calidad de proveedores carentes de recursos, presionados por gran número de pacientes crónicos envejecidos, lo que hará caer el estándar de cuidados. Una actividad sustancial no estatal tanto en la provisión como en la financiación puede llegar a ser un baluarte para prevenir que el descenso de la capacidad de financiación pública se acompañe de atención inadecuada. Como dijo un editorial reciente del Financial Times en relación con el estableciminto del copago en el Reino Unido: “si la alternativa es peor servicio, el copago parece la mejor opción”
Algunas de estas nuevas medidas requieren un comentario adicional. Reflotar o recrear proveedores sin ánimo de lucro de la sociedad civil va en la dirección opuesta a la política sanitaria en sistemas sanitarios financiados con impuestos. Recapitalizar este componente de la sociedad civil deberá ser hecho a través de fundaciones con ventajas fiscales, entidades filantrópicas y otros flujos de capital privado. Por lo tanto, el Estado tendrá que recrear conscientemente este segmento sin ánimo de lucro de las nuevas instituciones privadas que reemplacen las públicas.
La mayor parte de los sistemas europeos no han considerado seriamente los incentivos financieros para que los individuos se compromentan con unas conductas saludables y algunos han rechazado esta opción como inaceptable. Esto contrasta con la situación en Estados Unidos, dónde ha llegado a ser común para las empresas privadas requerir a los empleados que fuman a pagar mayores primas. En sentido contario, los empleados que aceptan participar en programas gratuitos para reducir peso, la presión sanguínea y los niveles de colesterol, reciben un descuento en sus primas. Políticas más extremas, como negar la atención a pacientes con hábitos peligrosos, plantea problemas éticos.
La inacción no es una opción
El planteamiento del principio de cómo los responsables políticos pueden responder a la nueva realidad económica deja muchas preguntas sin responder. ¿Cómo se pueden reestructurar los sistemas sanitarios con el menor daño a los grupos vulnerables y a la salud del conjunto de la población? ¿Cómo se puede organizar la financiación y la provisión para estimular las conductas de prevención? ¿Cómo puede el Estado continuar definiendo los objetivos de salud, pero al mismo tiempo plantear su propia retirada operativa?
Sin embargo, la urgencia de las acciones varía según los países. Aquellos con sistemas predominantemente financiados vía impuestos se encuentran con retos mayores que los que lo son por cotizaciones. Países que todavía tienen crecimiento (Noruega, Suiza, Israel, Suecia) pueden ser más parsimoniosos (al menos a corto plazo) en cómo abordan los cambios estructurales.
El argumento de que los países europes estructuraron y financiaron sus sistemas públicos cuando eran mucho más pobres – por ejemplo, el Reino Unido- requiere muchos matices. Comparada con la de hoy, la sanidad podía hacer mucho menos y era mucho menos costosa, había un rápido crecimiento económico, los ciudadanos estaban dispuestos a aceptar atención uniforme en vez de personalizada, y los ancianos constituían un porcentaje mucho menor de la población.
Los cambios estructurales que hemos discutido son mucho más matizados que la privatización con ánimo de lucro que algunos temen. El objetivo no es crear un sistema sanitario similar al americano, con sus multiples duplicidades y su conjunto de financiadores y proveedores no planificados. Más bien el objetivo es desarrollar fuentes paralelas de financiación y provisión en situaciones en las que las restricciones del sector público hacen que la alternativa real más probable sea la ausencia de provisión.
Aunque nuestro planteamiento será presentado por algunos como orientado ideológicamente, es importante considerar las consecuenicas prácticas de no llevar a cabo una evaluación realista de la situación fiscal en los sistemas sanitarios de Europa.
El reto para los políticos sanitarios será reducir la carga financiera y operativa del sector público, minimizando la indeseable inequidad.
Comentarios al artículo
El artículo plantea temas centrales de política sanitaria en nuestro entorno de crisis:
- Que la simple invocación a mejoras de la eficiencia es insuficiente, hay que ir a un desplazamiento de parte de la financiación pública a otras fuentes.
- Que, por consiguiente, los eslóganes de “hacer lo mismo con menos” o «hacer más con menos”, son insuficientes también.
- Que hay que redefinir el contrato social de los ciudadanos en Europa, equilibrando “derechos” y “obligaciones”, desplazando una parte de la financiación sanitaria fuera del sector público.
- Que los países sin crecimiento o con crecimiento negativo y sistemas sanitarios financiados vía impuestos generales deben abordar con más urgencia las reformas estructurales (es el caso de España).
- Que todo lo anterior requiere reformular ciertas bases conceptuales bajo las que se formaron los Estados del Bienestar europeos tras la segunda guerra mundial.
Un artículo que bien merece una lectura en profundidad.
