Transferencias sanitarias: un problemas sin una gobernanza del Sistema Nacional de Salud
El día 31 de enero de 2022, en la sala Ernest Lluch del Congreso de los Diputados, se presentó el documento 20 años de la culminación del proceso de las transferencias sanitarias en España, documento en el que participaron ilustres protagonistas de las transferencias y otros analistas. El libro fue patrocinado por AstraZeneca y elaborado por BioInnova.
En dicho libro tuve el honor de participar con un capítulo titulado Transferencias sanitarias: un problema sin una gobernanza del Sistema Nacional de Salud, que figura a continuación:
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Transferencias sanitarias: un problema sin una gobernanza del Sistema Nacional de Salud
Las transferencias sanitarias: una larga carrera de fondo con un esprint final
Las primeras transferencias de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social (INSALUD) tuvieron lugar a Cataluña en 1981, por lo tanto en el período de UCD en el gobierno y antes de la Ley General de Sanidad (1986). El proceso global de transferencias duró más de veinte años, aunque hubo dos períodos bien diferenciados, el primero, entre 1981 y 1994, en el que recibieron las transferencias del INSALUD siete comunidades: Cataluña, Andalucía, País Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias, en este orden. La conclusión fue en 2002, con las transferencias a las diez comunidades restantes.
Las siete primeras transferencias se hicieron en un largo espacio de tiempo de trece años, las diez últimas en un esprint final de once meses.
Antes de las transferencias de los servicios del INSALUD, seguramente por ser más fáciles al no tener apenas recursos, se habían realizado las de salud pública, a pesar de ser las más discutibles conceptualmente. La pandemia del coronavirus nos puso de manifiesto las limitaciones de ese proceso improvisado.
Siempre, como posiblemente no podía ser de otra manera en un proceso tan complejo, la motivación y el impulso a las transferencias fue de política general y no tanto razones sanitarias. Pensemos, como ejemplo, en lo importante que fue el referéndum en Andalucía de 1980, que en la práctica, difuminó las diferencias entre el artículo 151 de la Constitución, pensado inicialmente para Cataluña, País Vasco y Galicia, y el 143, para el resto de las autonomías. Ese referéndum activó las transferencias a Andalucía, realizadas inmediatamente después de las iniciales a Cataluña. O la voluntad del Presidente Aznar de cerrar con rapidez el proceso de las transferencias sanitarias, según ha sido contado por alguno de sus protagonistas ([1]).
Hay muchas discusiones sobre si las transferencias sanitarias venían obligadas por la Constitución o no. Aunque personalmente creo que no necesariamente (al menos, como se hizo, a las 17 comunidades autónomas), este es un debate que no lleva a ninguna parte.
Seguramente, la razón más importante para las transferencias es que ese planteamiento era más coherente con un Estado de las autonomías tal como se estaba constituyendo, en que es lógico que se transfieran los servicios.
En todo caso, las transferencias son un proceso irreversible. No parece que algunas declaraciones proponiendo devolver las competencias de salud pública tengan la más mínima viabilidad, más allá de la retórica política ([2]). Por lo tanto, la aproximación lógica es la de tratar de sacar todo el partido a sus potencialidades, minimizando algunos posibles elementos negativos, de desintegración del Sistema Nacional de Salud.
Las transferencias se hicieron sin definir previamente unos instrumentos de cohesión
¿A qué nos referimos por instrumentos de cohesión? A ciertos organismos (en general con la denominación de Agencias), cuyas características fundamentales son una cierta independencia del poder político, un alto nivel técnico y profesional y una amplia participación en su gobernanza de agentes clave, todo ello con la voluntad de dar un soporte técnico sólido al enfoque de ciertos problemas del sistema.
Este tipo de instrumentos se han puesto en marcha en muchos países, incluso en algunos con sistemas sanitarios muy descentralizados.
Nos referimos, por ejemplo, a las Agencias para la calidad y actividad clínica ([3]); evaluación de medicamentos ([4]); salud pública ([5]); evaluación de tecnologías médicas ([6]); transparencia y difusión de la información ([7]); impulso a la e-salud ([8]); promoción de los intereses de los pacientes ([9]); etc.
La Ley de cohesión y calidad en 2003, tras haber completado el proceso de transferencias, por lo tanto a posteriori, quiso abordar el problema de la cohesión. Pero lo hizo con unos instrumentos (cartera de servicios, planes integrales, Alta Inspección) que se mostraron poco efectivos. Sobre la cartera de servicios, no se añadió una Agencia independiente, para garantizar su actualización; los planes integrales, aunque interesantes, son de efecto limitado; y, en cuanto a la Alta Inspección, desde el principio no resultó un instrumento útil, dado su rechazo desde las comunidades autónomas.
El principal problema: la ausencia de una definición de qué son y qué no son atributos del Sistema Nacional de Salud
Hay que tener en cuenta que las transferencias sanitarias no son solamente una descentralización administrativa, sino una «devolución» ([10]) política, lo cual quiere decir que las comunidades deben ser capaces de definir sus propias prioridades y la forma de alcanzarlas.
Esto quiere decir que la uniformidad no es un valor del Sistema Nacional de Salud, más bien lo contrario, la diversidad es un valor.
Ahora bien, para que sea realmente un Sistema, como se define, y no un conjunto de sistemas, el Sistema Nacional de Salud debe tener unos atributos comunes, sobre los que se ha reflexionado poco. Aún sin un riguroso análisis jurídico, consideramos atributos comunes del Sistema Nacional de Salud:
- La cobertura universal
- La financiación pública
- La cartera de servicios común
- La movilidad de los profesionales, lo que implica aspectos de formación comunes
- Algunos elementos (no todos) del modelo asistencial, como el funcionamiento de una atención primaria como puerta de entrada al sistema
- Puesto que los servicios deben estar abiertos para toda la población en todo el territorio, la compartición de cierta información clínica, como la historia clínica, salvo que se quiera hacer “medicina anónima”.
- Igualmente, la implicación en ciertas decisiones comunes de la marcha del Sistema Nacional de Salud, eso que ahora se ha dado en llamar “cogobernanza”.
Si todo esto es ámbito común, ¿qué se deja a las competencias de las comunidades autónomas? Muchas cosas: el priorizar o no sanidad en el presupuesto público, más allá de un mínimo que garantice el cumplimiento de la cartera de servicios; la propia cartera, añadiendo o no prestaciones a la cartera común; el modelo de gestión (desde esta perspectiva, la pretensión del Ministerio de Sanidad de declarar la gestión pública directa como la “preferente”, incluido en el Anteproyecto de ley de equidad, universalidad y cohesión, en tramitación cuando se escriben estas líneas, nos parece un atentado a las competencias de las comunidades autónomas); muchos aspectos de la política de personal (marco retributivo, incentivos, categorías profesionales, proceso de selección y evaluación, etc.); elementos del propio modelo asistencial; relaciones con el sector privado, etc.
Lo que es importante es tener claras las reglas de juego.
Transferencias y disolución del INSALUD
No es solo que se transfirieran los servicios sanitarios de forma simultánea a las diez comunidades que todavía no las habían recibido, es que también se disolvió el INSALUD.
Con todos sus posibles defectos, el INSALUD era un importante tampón técnico. Esas funciones no fueron sustituidas por nadie, ya que el Instituto de Salud Carlos III, que podía haber asumido esas funciones, nunca lo hizo, más allá del apoyo a la investigación; y el Ministerio de Sanidad, muy limitado en sus capacidades, nunca fue un órgano técnico, sino político.
Es así que se hicieron las transferencias sin que las comunidades dispusieran de un órgano técnico de referencia, lo cual es tanto más grave por cuanto la mayoría de las comunidades que recibieron las transferencias tenían menos de dos millones de habitantes y estaban con unas administraciones en construcción, con lo que su capacidad para constituir órganos técnicos de alta cualificación estaba más que limitada.
Es así que los servicios de salud transferidos quedaron al albur exclusivo de una dirección política, no siempre conocedora de las complejidades del mundo sanitario, que actuaba sin contrapesos técnicos, caldo de cultivo ideal para toda clase de errores y decisiones equivocadas.
Efectos positivos y negativos de las transferencias
Antes de entrar en estos temas, debemos mencionar lo que no nos parecen problemas de las transferencias. A veces se aducen las grandes diferencias en financiación sanitaria de las comunidades autónomas o las inequidades en recursos, resultados y acceso como consecuencia de las transferencias. Nada más incierto. Esos problemas ya estaba ahí antes de las transferencias y tampoco parece que estas los hayan agravado ([11]).
Entre los efectos positivos, seguramente una comprensión más certera de la problemática territorial de la sanidad, muy difícil de entender desde organismos centralizados, que tienden a ver todo desde la perspectiva de una cierta uniformidad. También una incardinación de la sanidad en proyectos regionales, muy importante, por cuanto la sanidad hay que enmarcarla en las políticas de salud, que son por definición intersectoriales.
Pero, junto a estos efectos positivos, los negativos son muy evidentes:
- Ya hemos comentado los problemas derivados de la forma de hacer las transferencias, sin la existencia de un órgano técnico de apoyo, con los consiguientes peligros de esa situación, por excesiva dependencia de decisiones políticas no matizadas por un apoyo técnico solvente.
- Se ha producido un fenómeno claro de centralización en los Servicios Regionales de Salud, con un freno a algunos movimientos en marcha de autonomía de las organizaciones sanitarias (empresas públicas, fundaciones, etc.) que fueron frenados en seco, acentuándose los rasgos más administrativos y burocráticos del sistema. El último lamentable episodio de esas características está teniendo lugar en Andalucía, dónde el gobierno de la Junta está desmontando las iniciativas de las empresas hospitalarias públicas, con el pretexto de que eran “chiringuitos”, pero que encubre una desconfianza en la más mínima autonomía de las organizaciones sanitarias.
- Un freno a iniciativas reformistas. Una consecuencia no buscada de las transferencias es que hubo un aparcamiento de los grandes temas de reforma pendientes (modelo de gestión, régimen de personal, etc.). Digamos que el Ministerio se inhibió, ya que “todo estaba transferido” y las comunidades veían eso como problemas que no les competían. La consecuencia es que muchos temas claves dejaron de estar en la agenda política.
- Problemas de cohesión, por ausencia de los instrumentos adecuados. La ausencia de la creación de un sistema de información general del Sistema Nacional de Salud; el fracaso de la interoperabilidad de la historia clínica; las importantes diferencias en calidad y resultados en las distintas comunidades autónomas; y, una extrema opacidad del sistema sanitario en su conjunto, son solo algunos ejemplos.
Es bueno conocer estos problemas, no tanto para cuestionar las transferencias, que nos parecen irreversibles, sino para sentar las bases que nos permita sacar toda su potencialidad, minimizando sus problemas y garantizando los atributos del Sistema Nacional de Salud.
La “cogobernanza” durante la pandemia, aunque improvisada y mal organizada, ofrece algunas enseñanzas
Durante la pandemia se generalizó la utilización del término “cogobernanza”. Con independencia del uso de este concepto para justificar la inhibición del gobierno central en ciertas decisiones, lo cierto es que el concepto tiene un fondo de verdad: las limitaciones del Ministerio de Sanidad para ejercer un liderazgo en solitario en el Sistema Nacional de Salud, si no es compartiéndolo con otros organismos, instituciones y colectivos.
El error es haber aplicado la “cogobernanza” solo con gobiernos (los de las comunidades autónomas, en el Consejo Interterritorial) y no con el conjunto de agentes del sector. Haciendo un juego de palabras, podríamos decir que ha habido «cogobernanza», pero no gobernanza, tal y cómo esta se interpreta de participación de los distintos agentes.
Pero hay que reconocer que hay un fondo de verdad en el concepto de “cogobernanza” y que, bien definida, puede ser una solución.
La falsa solución de dar carácter ejecutivo al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
Ante los problemas de un Sistema de Salud totalmente descentralizado, algunos ([12], [13]) proponen dar competencias ejecutivas al Consejo Interterritorial, algo que nunca tuvo ya que fue siempre fue un órgano de coordinación, no ejecutivo.
Creemos que los problemas del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud no son la falta de ejecutividad de sus decisiones sino la de “alimentar” su actividad con dos “inputs” importantes: los derivados de una participación del conjunto de agentes del sector y las informaciones y posiciones técnicas a partir de órganos técnicos especializados.
El dar competencias ejecutivas al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud seguramente traerá más problemas que soluciones y parece difícil de aceptar por parte de las comunidades autónomas.
Un foro dónde el gobierno comparta con las comunidades autónomas sus decisiones sobre el Sistema Nacional de Salud y dónde tanto el gobierno central como las comunidades autónomas reciban el “input” tanto de la representación de los agentes principales del sistema, como de los órganos técnicos nos parece algo bastante más efectivo que una teórica “ejecutividad de sus decisiones”.
Una propuesta: reforzar la participación y puesta en marcha de instrumentos de cohesión
El elemento clave para sacar todas su potencialidad a las transferencias y neutralizar los problemas que se han detectado es dotar al conjunto del Sistema Nacional de Salud de un modelo de gobernanza bien definido y maduro, basado de una mucho mayor participación de los distintos agentes y dotarse de unos órganos de cohesión.
En cuanto a la participación se trataría de modificar la composición del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dando entrada en el mismo a una representación ciudadana y de pacientes; así como a los profesionales, representados fundamentalmente por las sociedades científicas.
En cuanto a los órganos de cohesión, habría que constituirlos, mediante un sistema multi-agencias, modelo AIReF (Agencia Independiente de Responsabilidad Fiscal). Por lo menos las siguientes:
- Agencia de Información, Evaluación y Calidad
- Agencia de Salud Pública
- Agencia para la transformación digital
Este planteamiento permitiría retomar una agenda reformista, fundamentalmente en los dos grandes temas olvidados en la Ley General de Sanidad: el modelo de gestión, para que las instituciones sanitarias avancen hacia un funcionamiento más empresarial y menos administrativo; y el régimen de personal, para superar el rígido modelo estatutario e ir montando formas más flexibles de relación de los profesionales con el sistema.
[1] Declaraciones de Rubén Moreno, “Luces y sombras de las transferencias: 15 años después”, El Médico Interactivo, 22/3/2017, https://elmedicointeractivo.com/luces-sombras-transferencias-sanitarias-15-anos-despues-20170322125517110945/ (consultado 9 diciembre, 2021)
[2] Vara propone que las regiones devuelvan las competencias de salud pública al Gobierno
El Periódico de Extremadura, 10/17/2014, https://www.elperiodicoextremadura.com/extremadura/2014/10/10/vara-propone-regiones-devuelvan-competencias-44585804.amp.html (consultado 9 diciembre, 2021)
[3] Care Quality Commission, en el Reino Unido; Agencia Nacional para la Evaluación de la Calidad en sanidad y organizaciones sociales, en Francia; Instituto para la Calidad y la Eficiencia, en Alemania; Instituto Nacional para la Sanidad, en Holanda; Agencia para la Salud y Servicios Sociales, en Suecia
[4] NICE, en el Reino Unido; Consejo de Evaluación de Medicamentos, en Holanda; la Agencia para los Medicamentos, en Noruega; la Agencia para los Medicamentos y Productos Dentales, en Suecia
[5] Agencia de Salud Pública, en Francia; el Instituto Nacional de Salud Pública, en Italia; el Instituto Noruego de Salud Pública, en Noruega
[6] Agencia para Productos Médicos, en Suecia
[7] Agencia para la información en atención hospitalaria, en Francia; el Instituto para la Calidad y la Transparencia, en Alemania
[8] ASIP Santé, en Francia; la Agencia Sueca para la e-salud, en Suecia
[9] Healthwatch England, en el Reino Unido
[10] «Devolución» es el término que se emplea para este tipo de transferencias a entes territoriales con autonomía política.
[11] López-Casasnovas, G, Rico, A
La descentralización, ¿parte del problema sanitario o de su solución?
Gac Sanit 2003; 17 (4):319-26
[12] Martínez García, JM
Luces y sombras de la actual descentralización sanitaria en España
Fundación Giménez Abad, 26 junio, 2019
https://www.fundacionmgimenezabad.es/es/luces-y-sombras-de-la-actual-descentralizacion-sanitaria-en-espana (consultado 10 diciembre, 2021)
[13] Comparecencia de la Organización Médica Colegial en la Comisión de Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados, 2/6/2020
https://www.congreso.es/docu/comisiones/reconstruccion/informes_comparecientes/390_20200602_DC_Sr_Romero_Aguit.pdf, (consultado 10 diciembre, 2021)
