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El futuro de las organizaciones sanitarias (2016)

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El pasado 23 de junio de 2016, invitado por el II Congreso de la OEHSS, hice una presentación sobre el futuro de las organizaciones sanitarias.

Presentación La Granja, 23 jun, 016

Resumen de la presentación:

 

Una mirada al pasado

Se parte de los temas abordados por las organizaciones sanitarias públicas en España en los años 80′ y 90′ del pasado siglo:

  • Autonomía de los hospitales
  • Análisis de costes
  • Presupuesto prospectivo
  • Cuenta de resultados por centros

Es decir, había en esa época una cierta disposición a introducir cambios de calado, incluso asumiendo un cierto conflicto.

En este campo las transferencias representaron un cierto retroceso, ya que desapareció el INSALUD como tampón técnico, no siendo sustituido por nadie, y se implantó la hegemonía de las Consejerías, no siempre muy sensibles a la problemática específica de las organizaciones sanitarias.

Es así que lo que se pide a los Gerentes hoy en día es fundamentalmente paz social, buena imagen y resultados en indicadores de acceso, sobre todo listas de espera. Pero no hay tanta exigencia en lo que se refiere a calidad de los servicios o nivel de salud de la población.

Por otra parte, la crisis económica ha significado un gran descenso del gasto público en sanidad, bajando este gasto en cifras absolutas. En Europa, sólo los países en rescate (Irlanda, Grecia, Portugal), junto con España, han tenido bajadas en valores absolutos del gasto sanitario público. En el resto de los países se ralentizó el crecimiento. El gasto público sanitario bajó en 2010, 2011, 2012 y 2013. Sólo en el 2014 hubo un ligero repunte.

El Gobierno central se ha mostrado extraordinariamente efectivo en la reducción del gasto público sanitario, por medio de una serie de acciones:

  • Acciones sobre el personal
  • Acciones sobre la industria farmacéutica
  • Congelación de las inversiones

Lo que no hubo en este período fueron reformas estructurales. Lo más parecido a reformas estructurales fueron la introducción del copago farmacéutico a los pensionistas y las medidas para el pronto pago a los proveedores.

Como consecuencia de estas medidas, hemos cambiado de liga en sanidad, pasando de estar casi en la media de la UE-28 en gasto sanitario per capita y en % del PIB dedicado a gasto sanitario público a estar casi en la cola.

Esto ha producido un cierto grado de deterioro del sistema sanitario.

Los nuevos paradigmas

Los nuevos paradigmas que influyen en las organizaciones sanitarias son:

  • la industrialización de la medicina, el énfasis aquí se hace en estandarización de procesos, incorporación de tecnología y nuevos roles profesionales.
  • el triple objetivo (el triple aim), aquí se pone el foco en la salud de la población cubierta, la experiencia de la atención sanitaria y el coste per capita.
  • la atención integrada, en este caso teniendo en cuenta el envejecimiento de la población y el aumento de prevalencia de enfermedades crónicas, lo que se requiere es un esfuerzo en la prevención, auto-cuidados, mejores estándares de atención primaria y atención que esté bien coordinada e integrada

Por distintas razones, no se incluyen entre los paradigmas de futuro de las organizaciones sanitarias a la gestión clínica, por pensar que esto no es más que una respuesta a ciertos problemas de la organización hospitalaria, cuya importancia se ha claramente exagerado.

Los cambios en las organizaciones sanitarias

Tras analizar los cambios pendientes (autonomía de gestión, superación del régimen estatutario, gobernanza, profesionalización de la gestión), se analizan los que se consideran los 10 cambios que vienen en las organizaciones sanitarias:

  1. Repensar la organización para adaptarla a las nuevas tendencias sobre la atención centrada en el paciente.
  2. Más énfasis en la continuidad asistencial.
  3. Gestión de base poblacional (PHM).
  4. Diseño de procesos clínicos e industrialización de procesos protocolizables.
  5. Un papel más central de las tecnologías.
  6. Cambios en el lugar de atención y cierto desplazamiento de los hospitales.
  7. Reorientar los hospitales hacia la fragilidad geriátrica.
  8. Liderazgo ampliado e implicación de los médicos en la gestión.
  9. Redefinir roles profesionales.
  10. Repensar las relaciones público/privado

Sanidad: la mayor oportunidad de negocio de la historia de la Humanidad

Todas las estimaciones dicen que sanidad pasará de representar a nivel global 6,6 «trillions» de dólares americanos en el 2014 a 12 «trillions» en el 2020. Prácticamente va a duplicar su tamaño.

El gran impulso al crecimiento es la tremenda disparidad de gasto sanitario en el mundo y el crecimiento de las clases medias, sobre todo en Asia, Latinoamérica e incluso en África. Tengamos en cuenta que el gasto en Estados Unidos per capita es de 9.500 $/año, en los países de la OCDE sin Estados Unidos es aproximadamente de 3.000 $, pero en el resto de la población («sólo» 5.800 millones de habitantes) el gasto en sanidad/año es de 90 $.

 

 

 

 

 

¿Antigüedad o méritos? (2016)

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Artículo publicado en el diario «La Nueva España» (Oviedo), 2 junio, 2016

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En Asturias estamos asistiendo estos días a una aguda polémica a raíz de la incorporación al Hospital Central de Asturias, el hospital más importante de la región, de 70 médicos por traslado y por criterios únicamente de antigüedad.

La polémica consiste en que los jefes de servicio han rechazado el procedimiento, por considerar que deberían haberse valorado los méritos y las necesidades del hospital, mientras los sindicatos se manifestaron totalmente a favor, estimando que la antigüedad es un buen criterio y una forma de evitar arbitrariedades.

No pretendo caer en el antisindicalismo primario, pero en pocas ocasiones se ha visto de manera tan descarnada el negativo papel que los sindicatos vienen desempeñando en el sector sanitario público a lo largo de muchos años, hasta convertirse en un obstáculo muy serio para las necesarias reformas. Los llamados sindicatos “profesionales” no son una excepción, sino que suelen adoptar incluso las posiciones más radicales. No abogo, por supuesto, por una desaparición de los sindicatos, sino por una práctica sindical no reñida con la inteligencia y el sentido común.

Pero dar la razón a los jefes de servicio no agota el debate, si no planteamos otra serie de consideraciones.

En primer lugar, el propio régimen estatutario, que asimila a los trabajadores sanitarios del sector público a funcionarios, tan hiperproteccionista hacia los profesionales del sector. Con el concepto de “plaza en propiedad” crea una asimetría en la lógica profesional/gestión, a favor de los primeros, que suele impedir la más mínima gestión e introducción de cambios. Por otra parte, la cultura igualitarista, vinculada al régimen estatutario, reacia a la diferenciación y al reconocimiento individual y colectivo, es también muy negativa. Como tantos regímenes hiperproteccionistas se vuelve en contra de los intereses de aquellos a los que se pretende proteger, sobre todo de los profesionales más activos y motivados, primando los intereses de los más descomprometidos. Es así que cualquier reforma del sector sanitario público no es planteable con el régimen estatutario, que debería ser declarado a extinguir y, respetando los derechos adquiridos, realizar las nuevas incorporaciones por la vía del régimen laboral ordinario. Sólo entonces los conceptos de evaluación periódica, promoción, carrera profesional y retribución variable, tan necesarios, tendrán sentido, en el contexto de una gestión de personal madura.

Otro elemento que va implícito en el debate es el de la autonomía de los hospitales y centros sanitarios. Este es un tema que se planteó en los años 80 y 90 del pasado siglo, pero que se olvidó con las transferencias. Con ellas llegó la hegemonía sin límites de las consejerías y el avance hacia la autonomía de los centros sanitarios quedó archivado. Pero no puede haber modernización del sistema sin que los centros sanitarios tengan una mínima capacidad para ciertas decisiones organizativas, de personal y de adaptación de su oferta asistencial.

Por último, el tema de la gobernanza, que incluye una separación gobierno/gestión. Los gestores dirigen la compañía, mientras el gobierno (los miembros del consejo) se aseguran de que la gestión es correcta y que va en la buena dirección. Y con el consejo interviniendo en la selección, evaluación y cese del primer directivo del centro. Sólo así se garantiza una gestión madura. Algún paso en este sentido se está dando en el País Vasco y en una reciente resolución de la Asamblea de Madrid.

¿Antigüedad o méritos?. Por supuesto, méritos, pero sólo en el contexto de superación del régimen estatutario, autonomía de los centros y con una gobernanza que entienda el papel diferenciado del gobierno y de la gestión.

A vueltas con las fusiones hospitalarias

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El anuncio de la posible fusión de Quirón e IDC, a través de la compra por parte de CVC (propietario mayoritario de IDC) del 61% de las acciones de Quirón, representa la más importante consolidación hospitalaria de España y, posiblemente, de Europa. Si el acuerdo se cierra, el grupo resultante será el 3º europeo, tras Fresenius Helios (Alemania) y Générale de Santé (Francia).

Las fusiones hospitalarias han ido en aumento en Estados Unidos del 2009 al 2012 y, al menos desde 1999 ya hay en Estados Unidos más hospitales pertenecientes a cadenas o grupos que independinetes. En 2011 la relación era de 1996 hospitales independientes, frente a 3.007 de grupos hospitalarios. Esta situación todavía no se ha producido en España, dónde los hospitales independientes siguen siendo, en número, más que los hospitales de grupos.

Sin perjuicio de que las fusiones hospitalarias tienen su lógica (refuerzo de la potencia financiera, nuevas capacidades de gestión, sinergias, etc.),  tienen también sus detractores y sus defensores.

  • Los detractores dicen que, en último término, lo único que persiguen las fusiones hospitalarias es poder subir las tarifas a las aseguradoras, a través del refuerzo de su capacidad de negociación. Y que, desde este punto de vista, es algo negativo para los consumidores ya que, por la vía del aumento de las pólizas, serán los auténticos pagadores de la operación. En definitiva, vienen a decir que las auténticas sinergías son la subida de tarifas. También se han expresado preocupaciones en cuanto a la disminución de la competencia.
  • Los defensores argumentan que las fusiones aportan significativos beneficios para los pacientes y las comunidades. Un reciente trabajo del Center for Healthcare Economics and Policy, de Estados Unidos, titulado Hospital Realignment: Mergers Offer Significant Patient and Community Benefits, publicado en enero de 2014, va en esa línea (ver PDF).

En España el proceso de concentración de las aseguradoras sanitarias hizo que la balanza de la negociación se pusiera de su parte, frente al fragmentado mundo hospitalario. Es de suponer que esta situación se reequilibrará con el nuevo escenario en marcha.

No obstante, dicho lo anterior, el aumento de las tarifas no puede ser la única razón justificativa del proceso. Hay que buscar otras razones relacionadas con la calidad y la eficiencia y, en último término, el beneficio de los pacientes.

Consolidación en el mundo hospitalario: no sólo en España

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El New York Times del 16 de julio de 2013 informa de lo que ha sido la última y más sonada fusión hospitalaria en Estados Unidos, nada menos que la de dos gigantes de New York City: Mount Sinai Medical Center y Continuum Health Partners.

La nueva empresa tendrá 3.300 camas en siete campus diseminados en Manhattan, Brooklyn y Queens, convirtiéndose en el mayor sistema hospitalario de New York City, aparte del público. Eclipsará al actual gigante Presbyterian Hospital con 2.600 camas.

Esta consolidación sigue una tendencia de los hospitales en USA, según PwC, citado en el artículo del New York Times, que dice que al final producirá precios más altos para los consumidores.

El Dr. Davis, CEO del Mount Sinai, dice que la fusión va a permitir a los hospitales ser “más eficientes de lo que son”. La combinación de la atención especializada del Mount Sinai con la atención primaria de Continuum creará “un sistema integrado que permitirá atender al paciente en todo el ciclo de sus problemas”.

Según el Dr. Davis,  la Federal Trade Commission, que revisa los temas de competencia, ya ha aprobado la operación.

Aunque la fusión pueda ser un éxito para los hospitales, puede conllevar mayores precios para los consumidores, ya que aumenta la capacidad de negociación frente a las compañías aseguradoras, con el resultado de pólizas más caras.

La cuestión real es si, tras la fusión, la nueva red hospitalaria se convierte en un must-have, un servicio que todas las aseguradoras deben tener, si quieren seguir en el mercado.

Según el Prof. Gayner, la evidencia dice que estos procesos suben los precios del 20 al 50%.

Karen Ignagni, CEO de la Asociación Americana de Aseguradoras de Salud, dice que “las promesas usualmente son de mayor eficiencia, pero la realidad son mayores precios para los consumidores”.

Sin embargo el Dr. Davis, CEO del Mount Sinai, dice: “en todos nuestros modelos financieros no hemos contemplado ningún aumento de las tarifas”.

Interesante debate en Estados Unidos, que puede no estar tan lejos de la situación en España. Lo seguiremos con interés, allí y aquí.

¡Cuidado con Julio Villalobos! (2013)

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¡Cuidado con Julio Villalobos!

La profesión de gestor sanitario no tiene mucha consideración en nuestro país, sobre todo en el ámbito público. Las decisiones de los gestores se hayan emparedadas entre las intervenciones de los políticos (que no suelen ser expertos en distinguir los límites y los alcances de la política y la gestión y muchas veces se ponen a hacer gestión no profesional, en vez de tomar decisiones políticas) y los profesionales sanitarios (que, al decir de ciertos políticos, siempre tienen razón y lo único que tiene que hacer el gestor es dársela, a lo que algunos «injustificadamente» se resisten).

En ese contexto el espacio para la labor del gestor sanitario es muy estrecho.  Por eso hay tanto gestor sanitario que se dedica a buscar el punto de equilibrio entre lo que puedan pensar los políticos y lo que no moleste a los profesionales, una manera segura de que las instituciones sanitarias carezcan de un proyecto ambicioso de cambio y modernización.

– Un momento, ¿quién ha dicho que no hay gestión sanitaria en el país?

Es la voz de Julio Villalobos y mucho cuidado con llevarle la contraria. Es pacífico, pero si se cuestionan ciertas cosas, Julio, sin llegar a la violencia, puede casi aproximarse a ella.

Julio ha dedicado toda su vida a la gestión sanitaria, es realmente uno de los creadores de esta profesión en España y, a pesar de su gran cordialidad, es hombre de convicciones firmes sobre unos pocos puntos:

– La necesidad de la gestión sanitaria profesional

– El carácter diferenciado y el cuerpo de conocimientos específicos de la gestión sanitaria, distintas a las necesarias habilidades y roles de los políticos  o de los profesionales asistenciales

– El gran poder de transformación de la gestión, cuyo gran papel es generar un proyecto de futuro para las instituciones sanitarias, orientándolas hacia la innovación y con un impulso al cambio

Mucho cuidado con llevarle la contraria a Julio en estos temas.  No llegará la sangre al río, pero una discusión en profundidad está asegurada.

Julio es un modelo para los gestores sanitarios por varias razones: por su capacidad de generar un proyecto de futuro para una institución, por su defensa del mismo hasta a veces “quemarse” en esa defensa, por su capacidad de interlocución respetando los distintos ámbitos de actuación con los políticos y su entendimiento y diálogo con los profesionales más valiosos.

Esto es lo que ha hecho que Julio haya marcado su impronta por aquellos sitios por los que ha pasado como gestor, y ha podido generar, impulsar y hecho realidad proyectos tan ambiciosos como lo que hoy es el Hospital Negrín, en Las Palmas.  Cualquiera que conozca un poco la historia de ese hospital sabe que esa espléndida realidad no hubiera sido posible sin el esfuerzo y la entrega a lo largo de muchos años de Julio Villalobos. Es cierto, que también gracias al esfuerzo de otros muchos excelentes colaboradores, entre los que destaca nuestro amigo Diego Falcón, pero es que rodearse de buenos colaboradores y mantenerlos activos e ilusionados es, tal vez, la primera capacidad de un gestor.

Marketing estratégico, reingeniería de procesos, cuadros de mando, planes funcionales, transformación digital de organizaciones sanitarias,… todos esos conceptos los maneja perfectamente Julio.

Pero hay una cosa en la que permanece anclado en el pasado y sin capacidad de superación: no sabe manejar una agenda electrónica.  Utiliza una rudimentaria agenda de papel, de la que presume mucho y que, según él, es infalible.

Con lo cual se demuestra, como ya quedó patente en la famosa película de Billy Wilder, que nadie es perfecto.

 

Diez temas candentes de la sanidad española para 2011: El momento de hacer más con menos

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Ver PDF de la noticia, 2011 Informe 10 temas candentes Sanidad 2011_final

La segunda edición de la serie «temas candentes» correspondió al 2011. Los diez temas analizados en esta ocasión fueron los siguientes:

  1. ¡Resolver la deuda! Un requisito imprescindible para abordar otros problemas del Sistema Nacional de Salud.
  2. Un modelo de financión que evite generar más deuda.
  3. Sanidad no puede estar siempre pidiendo más recursos.
  4. El avanzar en la gobernanza del Sistema Nacional de Salud es inaplazable.
  5. Hay que hablar de productividad del Sistema Nacional de Salud.
  6. Una necesaria alianza entre aseguradores y provisores privados.
  7. Explotación de sinergias en el sector hospitalario.
  8. Un momento de oportunidad para la colaboración público/privada.
  9. Cohesión también en la política farmacéutica.
  10. Preservar la innovación.

 

 

Introducción a la sesión AGORA (Standing Committe of the Hospitals of the European Union) (1995)

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Del libro de la jornada «Agora», editado por el Hospital Committee of the European Union (HOPE), 1995

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As president of the Permanent Committee of the Hospitals of the European Union (HOPE) I wish to thank you for my part for having come in great number to this hitherto biennial European health colloquy, of which the idea was launched by our Committee in 1989 when it adopted its HOPE programme (Hospitals for Europe). In the meantime HOPE has become the Committee’s acronym.

 

Las relaciones Hospitales-Universidades en España (1995)

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Artículo publicado por la revista TodoHospital, 1995

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Hay un debate abierto en este momento, particularmente en EE.II, sobre el papel y la crisis del Hospital Universitario. En España hemos llegado a esta situación en que se cuestiona dicho hospital, sin haber hecho una reflexión sobre su papel y sin una gran tradición de Hospitales Universitarios. Se entiende tradicionalmente por Hospital Universitario o Docente aquel hospital, en general de alto nivel técnico, que realiza su actividad asistencial, y al mismo tiempo, sus instalaciones y su personal participa activamente en la docencia de alumnos, particularmente de la Facultad de Medicina.

 

La gestión diaria del Hospital (1993)

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Artículo publicado en la revista TodoHospital, 1993

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Cuando el Dr. Miguel Asenjo Sebastián, con la amabilidad que le caracteriza, me solicitó un artículo sobre la «gestión diaria del Hospital», rápidamente le dije que sí, influido sin duda por el honor que él me hacía y por la excepcional compañía que me anunciaba en el número monográfico de la revista TODO HOSPITAL.

 

Las Federaciones Hospitalarias en Europa (1991)

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Artículo publicado por la Revista de Sanidad e Higiene Pública, 1991

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Las Federaciones Hospitalarias son asociaciones de carácter voluntario y finalidad no lucrativa que agrupan Hospitales y cuyo fin es defender los intereses de éstos y su papel en la sociedad.

Se analiza la situación de las Federaciones Hospitalarias en España, en el resto de los países de la Comunidad Europea y en Suiza, observándose que existen Federaciones en Alemania (R.F.), Luxemburgo, Holanda, Suiza, Francia y Bélgica. De ellos, las Federaciones son de carácter unitario en Alemania, Luxemburgo, Holanda y Suiza. En cambio, hay múltiples Federaciones en Francia y Bélgica. No existen Federaciones Hospitalarias, o tienen escasa relevancia, en el Reino Unido, Dinamarca, Portugal, Italia, Irlanda y Grecia.

En el artículo se discute bajo qué premisas podría ser interesante constituir en nuestro país una Federación Hospitalaria que agrupe a un porcentaje importante de las camas hospitalarias de España.

 

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